אבחון תסמונת ג'וברט בעובר במהלך ההריון

הביטוי העיקרי של התסמונת הנו מומים מולדים אופייניים שקשורים להתפתחות לא תקינה של המוח, כאשר אלו מתגלים בהדמיה מוחית. בהדמיה, הם נראים כשן טוחנת או Molar Tooth Sign שמודגם בבדיקת ה-MRI.

סימן זה הפך לא רק לסימן ההיכר של התסמונת אלא גם לאחד מאבני היסוד של אבחנתה. כפי שציינו, פרט לפגיעה המוחית מדובר בתסמונת שעשויה לערב מערכות גוף רבות אחרות.

המומים המוחיים מובילים להפרעות נוירולוגיות מורכבות

תסמונת ג׳וברט כוללת פגיעה אופיינית במבנים מסוימים במוח. הפגיעה במבנים אלו היא שמובילה להסתמנות הנוירולוגית המשותפת למרבית הילדים הלוקים בתסמונת. למשל, מרביתם סובלים מחולשת שרירים (היפוטוניה) עם ירידה ביכולת הקוארדינציה של תנועות הגוף (אטקסיה) כבר בילדות המוקדמת.

אחד הסימנים המוקדמים של תסמונת ג׳וברט הוא נשימות לא סדירות, מהירות או איטיות מאד, המשתנות בקצב מהיר, ולעתים מגיעות עד כדי דום נשימה (אפניאה). ניתן לשים לב לשינויים בנשימה במיוחד כאשר התינוק במצב נסער, אולם דווקא ההסתמנות הנשימתית יכולה להשתפר עם הגיל ואף לחלוף בגיל חצי שנה או מאוחר יותר.

הפרעה נוירולוגית נוספת מערבת את תנועות העיניים (אפרקסיה) ומקשה על הילדים עם תסמונת ג׳וברט להניע את עיניהם מצד לצד בלי להזיז את ראשם.

כל אלו עשויים להיות מלווים בתופעות של אוטיזם או עיכוב התפתחותי, בעיקר עיכוב שפתי ומוטורי, עם מוגבלות שכלית ברמה בינונית ומעלה. מאידך, חלק מהילדים עם תסמונת ג׳וברט מגלים אינטיליגנציה תקינה או עיכוב התפתחותי קל בלבד.

התסמינים הנוירולוגיים, המהווים מוקד רב משמעות בתסמונת, הם אלו שמושכים את תשומת הלב בעת האבחנה; אולם תסמונת ג׳וברט יכולה לגרום גם לתווי פנים חריגים (ביניהם מצח בולט, גבות מוקשתות או עפעפיים נפולים), מחלות כליה וכבד, התפתחות לא תקינה של השלד וקשיים בהליכה, או הפרעות במערכות ההורמונליות של הגוף (מחלות אנדוקריניות).

לעיתים הופעה של תסמינים אלו יחד עם הבעיות הנוירולוגיות האופייניות לתסמונת ג׳וברט מכונה ״Joubert Syndrome and Related Disorders״ או בקצרה JSRD.

פגיעות גנטיות שונות מובילות ל״סימן השן הטוחנת״

הגנים שתפקידם, בין היתר, להיות ה״קוד״ שמאחורי התפקוד התקין של התאים בגופנו, יכולים להיות מעורבים בתסמונות בשלל דרכים. בעוד שחלק מהתסמונות נגרמות בגלל פגיעה גנטית מסוימת, לעיתים רחבה ולעיתים נקודתית בלבד, חלקן נגרמות בגלל אוסף פגיעות, או מגוון שונה של פגיעות אפשריות.

תסמונת ג׳וברט נמנית על הקבוצה השניה, כאשר גנים שונים עשויים להפגע בילדים שסובלים מאותה התסמונת. המשותף לכל הגנים, למעלה מ-30 במספר, הוא החלבונים אליהם הם מקודדים: חלבונים אלו מעורבים בתפקודו מבנה תאי מיוחד בשם ציליה Cilia.

הציליה אחראיים על תקשורת בין-תאית וחשובים לתפקוד של סוגים שונים של תאים בגוף האדם, ביניהם תאי עצבים (נוירונים), תאי כבד ותאי כליה. הם חשובים גם ליכולת החישה שלנו, ביניהן ראיה, שמיעה וטעם.

הפגיעות הגנטיות הנקראות גם מוטציות בתסמונת ג׳וברט מפריעות לתפקוד התקין של הציליה. בכך הן פוגעות ביכולת התאים לתקשר ביניהם, אך הדרך המדויקת בה המוטציות הגנטיות מובילות בדיוק לפגיעות האופייניות של תסמונת ג׳וברט עדיין נותרה כתעלומה.

התסמונת נגרמת בגלל נשאות אצל שני ההורים

מכנה משותף נוסף למרבית המקרים של תסמונת ג׳וברט הוא צורת התורשה שלה. צורת תורשה יכולה ללמד אותנו מדוע מחלה גנטית מופיעה דווקא בילדים מסוימים ולהעריך מה הסיכוי שהיא תופיע שוב בילדים אחרים באותה משפחה.

צורת התורשה של תסמונת ג׳וברט נקראת גם אוטוזומלית רצסיבית. במילים פשוטות יותר, כדי שהתסמונת תתפתח צריך שהפגיעה הגנטית תתרחש גם אצל האמא וגם אצל האבא, כך שהילד יקבל שני עותקים פגומים.

ההורים עצמם נקראים ״נשאים״ לתסמונת, כיוון שיש להם עותק פגום לצד עותק תקין. העותק התקין מאפשר להם לחיות חיים תקינים לחלוטין ולמעשה הם עשויים כלל לא לדעת שהם נשאים!

בתיאוריה משמעות הדבר הוא שיש סיכוי של כ-25% שילד לזוג הורים נשאים יהיה חולה בתסמונת. בפועל, המציאות מורכבת יותר. חלק מהמקרים כוללים פגיעות גנטיות יחודיות, כמו למשל פגיעות על גבי כרומוזום המין [X] שעשויות להגדיל את הסיכוי ל-50%.

אבחון תסמונת ג׳וברט עוד לפני הלידה

כיוון שתסמונת ג׳וברט מופיעה בשכיחות גבוהה יחסית בקרב האוכלוסיה האשכנזית, עד כדי 1 מכל 100,000 לידות, ההערכה היא כי 1 מכל 90 אשכנזים עשוי להיות נשא לתסמונת. למרות הפגיעות הגנטיות השונות שיכולות לגרום לתסמונת, בקרב אשכנזים יש מוטציה אחת נפוצה יותר שמאפשרת את הגילוי של מרבית הנשאים.

בשל כך משרד הבריאות כולל את בדיקת הנשאות לתסמונת ג׳וברט בסל בדיקות הנשאות טרום ההריון עבור זוגות אשכנזים, כלומר, זוגות בהם שני בני הזוג מאותו המוצא. בדיקות אלה מתבצעות ללא תשלום במסגרת בדיקת הסקר הגנטית שניתן לעשות לעשות לפני ההריון ואף בהמלכו.

בעוד שבדיקות הסקר שנערכות להורים יכולות להעריך את הסיכון להתפתחותה של התסמונת בהריונות עתידיים, אבחון יכול להתבצע רק במהלך ההריון באמצעות בדיקות גנטיות זמינות, שהרופא שמלווה את מעקב ההריון חייב להסביר להורים עליהן.

התסמונת יכולה לבוא לידי ביטוי באמצעות שינויים כרומוזומליים רבים ושונים, ובין השאר ניתן לאבחן שינויים בכרומוזומים הבאים:

• 9q34.3
• 11q12.2
• 6q23.3
• 2q13
• 12q21.32
• 8q22.1
• 16q12.2
• 3q11.1
• 4p15.32
• Xp22.2
• 2q24.3
• 15q26.1
• 12q24.11
• 2q33.1
• 7q32.2
• 11q12.2
• 5p13.2
• 10q24.1
• 16q12.1
• 16q23.1
• 8q13.2
• 2q37.1
• 10q22.2

על מנת לאבחן את התסמונת בעובר כבר בשלבי ההריון הראשוניים, חשוב שרופא הנשים יסביר להורים על בדיקת סיסי שליה / מי שפיר לצ'יפ גנטי. באמצעות בדיקת הצ'יפ הגנטי ניתן לאבחן חלק ניכר מהשינויים בכרומוזומים הנ"ל, כאשר אבחון כאמור יאפשר להורים לקבל החלטה מושכלת לגבי המשך ההריון או הפסקתו.

מעבר לכך ובכפוף לבדיקת סיסי שליה / דיקור מי שפיר, ניתן לבצע ריצוף מהדור החדש המוכר בשם NGS או בדיקת אקסום, שהיא בדיקה מתקדמת ומדוייקת הרבה יותר, המאפשרת לאבחן גם מוטציות גנטיות זעירות ובכלל זאת, חלק ניכר מהמוטציות שעלולות להוביל לתסמונת ג'וברט.

מעבר לבדיקות הגנטיות המאפשרות אבחון מדוייק מאד, לעיתים ניתן להבחין במסגרת בדיקות מעקב הריון שגרתיות בהתפתחות לא תקינה של המוח במסגרת סקירת מערכות, בשבועות 18-20 להריון.

תיעוד של אבחנת תסמונת ג׳וברט במסגרת בדיקות מעקב הריון שגרתיות פורסם במחקרים רפואיים רבים לאורך השנים ומכל רחבי העולם. כך למשל תועדו מקרים מקנדה, טורקיה ואפילו מסין בהם נזוהו מקרים של התסמונת בעזרת סקירת מערכות באולטרסאונד בשליש השני להריון, ולאחר מכן בירור מוכוון בעזרת MRI מוח העובר ששופך אור נוסף על הממצאים.

בדיקות אלו עשויות לשקף טוב יותר את היקף הפגיעה המוחית שכרוכה בתסמונת, אך גם בכל מקרה של אבחון ממצא חריג במסגרת סקירת מערכות או בדיקת MRI, ההורים יופנו בכל מקרה לקבלת ייעוץ גנטי מפורט ומשם לבדיקות גנטיות שיוכלו לאבחן שינויים כרומוזומליים כאמור.

תסמונת ג'וברט אובחנה בילד/ה רק לאחר הלידה?

למרות מגוון האפשרויות לאבחון טרום הריוני ולאבחון גנטי בזמן ההריון, הרי שעדיין ישנם מקרים מצערים שבהם התסמונת הנדירה וחשוכת המרפא מאובחנת בילד/ה, רק לאחר הלידה ולרוב לפני גיל שנתיים.

בכל מקרה של אבחון ילד או ילדה הלוקים בתסמונת הנדירה רק לאחר הלידה, חשוב לפנות להתייעצות אישית עם עורך דין מומחה בתחום הרשלנות הרפואית, על מנת לבדוק את נסיבות מהלך ההריון בקפידה.

אם יתברר כי הרופא שליווה את ההורים במהלך ההריון, במסגרת קופת החולים או במסגרת פרטית, לא הסביר להורים על האפשרות לעבור בדיקות גנטיות במהלך ההריון מכל סיבה שהיא, הרי שבמקרה כזה תקום להורים האפשרות להגשת תביעת פיצויים בעילת הולדה בעוולה, תביעה שעשוייה להסתיים בתשלום פיצויים בסכומי עתק.

משרד סולר קפלינסקי טיפל ומטפל במאות מקרים של תביעות רשלנות רפואית שהוגשו בשל אבחון מוטציות גנטיות בילד/ה, רק לאחר הלידה, כאשר לפני ובמהלך ההריון איש לא יידע את ההורים לגבי האפשרות לעבור בדיקות גנטיות שעשויות היו לאבחן את התסמונת בעובר.

צוות עורכי הדין במשרד עומד לרשותך בכל מקרה ולצורך בחינה והערכה מקצועית של המקרה המשפחתי שלך.

עוד בנושא: בדיקת אולטרסאונד מוח ומערכת העצבים המרכזית של העובר