הפריה חוץ גופית IVF וברירת עוברים באמצעות PGD
מזה 40 שנה הפריה חוץ גופית משנה את העולם ונותנת מענה לזוגות רבים שלפני כן לא יכלו להביא ילדים משלהם לעולם.
כיצד מתבצע IVF ולמי הוא מתאים? מה הם הסיכונים שאותם יש לקחת בחשבון? כיצד בוררים עוברים ומה משמעות המושג PGD? האם הרופא בכלל ידע אותך לגבי האפשרויות לפני ההריון?
הפריה חוץ גופית, שנקראת גם הפריה מלאכותית או הפרית מבחנה או בקיצור IVF (In Vitro Fertilization) היא שם להליך רפואי שכולל בתוכו סדרה של פעולות שנועדו לעזור לבני זוג שזקוקים לעזרה על מנת להביא ילדים לעולם עקב קושי בפוריות.
לעיתים, משמשת שיטה זו גם על מנת למנוע בעיות גנטיות העלולות להיות מורשות מן ההורים, בתהליך שנקרא אבחון גנטי טרום השרשתי PGD (Pre-implantation Genetic Diagnosis). כאשר להורים רקע גנטי בעייתי, הרופא המטפל חייב לעדכן לגבי האפשרות לברור עוברים באמצעות אבחון גנטי טרום השרשתי, שיוכל למנוע הריון עם עובר הלוקה בתסמונת גנטית.
בסקירה שלפניך מסביר עורך הדין עופר סולר אודות הליך ההפריה החוץ גופית, האפשרות לעבור אבחון PGD או PGT ועל החובה של הרופא המטפל בבני הזוג לעדכן אותם לגבי ההליכים, שיכולים הלכה למעשה למנוע תורשה של גנים בעייתים לעובר.
חשוב להדגיש שהפריה חוץ גופית היא רק פיתרון אחד מבין פתרונות רפואיים רבים המוצעים היום לזוגות שמתקשים להיכנס להריון.
בדרך כלל לפני הפנייה ל-IVF יוצעו לכם פתרונות אחרים, זולים ופולשניים פחות, שיכולים גם הם להגביר משמעותית את הסיכוי להרות בחלק מהזוגות. על כן, השימוש בהליך IVF מלא ישמר למקרים שבהם פתרונות אלה לא יישאו פרי.
אילו זוגות מתאימים ל-IVF?
הזכאות לטיפולי IVF מתחלקת לזכאות משפטית וחוקית (מתוקף חוק בריאות ממלכתי) ולזכאות והתאמה רפואית.
התאמה חוקית לטיפולי IVF
מכיוון שטיפולי IVF הם יקרים מאוד, ישראל, כמו מדינות רבות אחרות בעולם, מסדירה את הזכאות לקבלתם, כפי שהיא עושה עם טיפולים ותרופות אחרות שהיא מסבסדת.
ישראל נחשבת אחת המדינות המתירניות ביותר בעולם בתחום ונהוג לומר שהיא מאפשרת לקבוצות רחבות במיוחד של נשים לעבור את הטיפולים עם השתתפות עצמית מינימלית או ללא השתתפות עצמית בכלל.
כיום, טיפולי הפריה חוץ גופית בישראל ניתנים כמעט ללא הגבלה לנשים שמעוניינות להביא ילד ראשון ושני לעולם עד גיל 45.
התאמה רפואית לטיפולי IVF
למרות שהטיפולים נחשבים המילה האחרונה בתחום הפריון הם עדיין לא מבטיחים הצלחה.
באופן פשטני, אפשר לומר שאת הבחירה בטיפול הפריה חוץ גופית יש לבצע אחרי ששואלים 4 שאלות בסיסיות:
- האם הזוג אכן מתקשה להרות? על פי ארגון הבריאות העולמי אי פיריון מוגדר כהיעדר הריון רק לאחר 12 חודשים של יחסי מין תדירים לא מוגנים. זוגות שמתקשים להרות לאחר חודשים בודדים של ניסיון לרוב לא יוגדרו כסובלים מאי-פיריון.
- האם הזוג עבר בירור אי-פוריות? בירור אי-פוריות יכול למצוא גם סיבות גבריות וגם סיבות נשיות לקושי להרות. את הבירור עורך בדרך כלל גניקולוג, גם עבור גברים. עבור עד כ-40% מהזוגות לא תימצא הסיבה לאי-פיריון.
- אם הזוג כבר עבר טיפולים אחרים שהם לא IVF? לעיתים, וכתלות בגורמים רבים אחרים, ייתכן שיציעו לכם טיפולים אחרים שמשפרים את הסיכוי להרות לפני IVF. אחד מטיפולים אלה הוא IUI (Intrauterine Insemination) - הזרקה של תאי הזרע ישירות לרחם בשלב הפורה של המחזור החודשי.
- האם בוצעו הבדיקות המקדימות לטיפולי IVF?
משרד הבריאות מפרט את הבדיקות שיש לערוך לקראת התחלת הטיפולים.
- בדיקות מעבדה שונות: בדיקות מעבדה לשלילת גורמים שיכולים לפגוע בהריון כגון נגיפים שונים ובהם צהבת נגיפית, אדמת ומחלות אחרות
- בדיקת הורמונים התחלתית
- בדיקת זרע עדכנית
- הדגמה של מבנה הרחם (צילום רחם או היסטרוסקופיה)
אילו מצבים רפואיים יכולים לגרום לצורך ב-IVF?
פגיעה או חסימה בחצוצרה: שעלולה לגרום לכך שביצית, לאחר שחרורה מהשחלה, לא תצליח להגיע לחלל הרחם וכך לא תוכל לפגוש את הזרע ולעבור הפריה.
הפרעה בביוץ: במידה והביוץ אינו סדיר וקורה רק לעיתים רחוקות או שבכלל לא, פחות ביציות זמינות לצורך הפריה טבעית ולכן יגרם קושי בהגעה להריון.
אנדומטריוזיס (Endometriosis): מחלה זו מתרחשת כאשר ישנו פיזור של רקמת רחם בתוך רקמות אחרות בגוף, ואלו גדלות בנפרד מהרחם. במקרים רבים מחלה זו משפיעה על תפקוד השחלות כמו גם על שאר מערכת הרביה הנקבית ועלולה לגרום לקושי בהשגת הריון.
שרירנים ברחם (Uterine Fibroids): אלו גידולים שפירים המתפתחים בדופן הרחם, ונפוצים מאוד בעיקר בנשים בעשור הרביעי והחמישי לחיים. על אף שניתן להיכנס להיריון עם רוב השרירנים, לעתים שרירן יכול להפריע לתהליך ההשרשה של עובר ברירית הרחם.
קשירת חצוצרות קודמת (Tubal Ligation): קשירת חצוצרות נעשית במטרה למנוע הריונות עתידים, אך במידה ואשה מעוניינת להרות שוב – ניתן לבצע IVF כדי להתגבר על החסימה.
פגיעה בתאי הזרע: ספירת זרע נמוכה, פגיעה בתנועתיות תאי הזרע או שינויים בגודל ובצורה של תאים אלו עלולים לפגוע ביכולת של תאי הזרע להפרות את הביצית. במידה וישנה הפרעה בזרע יש להעריך מדוע היא נגרמה, והמצב מצריך במקרים רבים ביצוע של IVF כדי לשפר את ההפריה.
שימור פוריות במקרה של סרטן או טיפולים אחרים ותרומת ביציות: זאת משום שטיפולים בהקרנות או בכימותרפיה עלולים להרוס את השחלה או לפגוע בביציות. לכן, ניתן לאסוף את הביצית טרם תחילת הטיפול, להפרותן וכך לשמור על העוברים בהקפאה עד לעתיד.
תסמונת או מחלה גנטית: במידה ואחד מבני הזוג נשא או חולה במחלה עם מקור גנטי ידוע, לפעמים צריך לבצע IVF כדי להתגבר על בעיית פוריות שנגרמת בעקבות המחלה הגנטית. לעיתים יבוצע IVF לצורך אבחון טרום השרשתי, וכך תמנע הורשה של המחלה לעובר.
כיצד IVF מתבצע?
IVF הוא תהליך שכולל מספר שלבים שמרכיבים כל סבב. סבב כזה של טיפולים יכול לארוך לפחות שבועיים או שלושה ובמקרים רבים נדרשים מספר ניסיונות טרם השגת ההריון.
שלבי הסבב:
גירוי שחלות
גירוי השחלה הוא השלב ראשון ומשמעותי בתהליך, וכמובן רלוונטי רק עבור נשים שמתכננות להרות עם הביצית שלהן ולא מתרומה.
התהליך מתחיל במתן תרופות שנועדו לעורר את השחלה להפריש ביצית, כפי שקורה במחזור החודשי, אך ביתר – על מנת שיבשילו מספר זקיקים ניתן טיפול בהורמונים בשם LH ו-FSH (שנקראים 'גונדוטרופינים- Gonadotropins) שמוזרקים מתחת לעור הבטן בדרך כלל.
שאיבת הביציות
לאחר שמספר זקיקים הבשילו ומתכוננים לאיסוף הביציות מתוכם, ניתן חומר נוסף בשם HCG שמעודד הפרשת ביציות מהשחלה\ רק שבמקרה של IVF הם יאספו בעזרת מזרק לפני שיופרשו לחלל הרחם ע"י השחלה.
לעיתים יש צורך גם במתן תרופה שתמנע ביוץ מוקדם – כאשר הזקיקים בשחלה מתקדמים מהר מהצפוי.
במקביל, נעשה איסוף של זרע מבן הזוג או מתורם, שישמש לצורך ההפריה, אם כי ניתן להשתמש בדגימה שכבר ממתינה זמן רב בהקפאה. במידה והפגיעה בפוריות מקורה בבעיה בזרע ניתן לבצע שאיבה של תאי זרע ישירות מהאשך בעזרת מזרק או בניתוח.
הפריית הביציות וגדילת העוברים
לאחר קבלת הביצית והזרע ניתן להפגישם במעבדה ולתת להפריה לקרות מעצמה בתוך המבחנה, בדיוק כמו שקורה ברחם באופן טבעי.
במידה ויש פגיעה חמורה בתפקוד הזרע או שיש זרע מועט ניתן לוודא שההפריה אכן מתרחשת בעזרת כלים במעבדה, בתהליך שנקרא IVF-ICSI (IVF intracytoplasmic sperm injection) בו מכניסים תא זרע ישירות לתוך הביצית.
התהליך, שנקרא גם מיקומניפולציה מאפשרת סיכויי הפרייה טובים יותר והיא נחשבת כאמצעי המתקדם ביותר להשגת הפרייה.
בחירת עוברים
לפני החזרת העוברים לחלל הרחם של האם יש צורך לבחור מי מהם מתאים. במעבדת ההפריה, פרט לבדיקות הגנטיות למחלות, נעשה דירוג של העוברים על פי המראה שלהם במיקרוסקופ – עד כמה הם סימטריים והאם יש בהם שברים שנראים כחלקיקים קטנים הצפים בתוך התאים.
במעבדות שונות נהוג דירוג לפי אותיות או מספרים וככל שהעובר יותר סימטרי ובעל פחות שברים הוא נחשב כבעל סיכוי גדול יותר להצליח בהשרשה. לכן יעדיפו לרוב להחזיר עובר מאיכות גבוהה ככל שניתן וכאשר ישנם עוברים רק באיכות ירודה ניתן להחזיר מספר רב יותר של עוברים ולהגדיל את הסיכוי להשרשה.
החזרת העובר לרחם
החזרת עוברים היא השלב המסכם של התהליך לפני תחילת ההריון ולרוב מתבצעת כיומיים עד חמישה ימים אחרי איסוף הביציות.
ההחזרה מתבצעת בחדר ניתוח, כאשר האישה בהכרה מלאה ובדרך כלל אורכת מספר דקות בפועל. לעיתים קרובות העוברים המופרים יוצגו לך על פני מסך ותוכלי לבחור איזה מהם להחזיר. ההחזרה אינה כואבת לרוב.
עם זאת, ההחזרה אינה חייבת להיעשות בסמוך לאיסוף הביציות ויכולה להידחות בהתאם לסיבה בגינה בוצע ה-IVF או בהתאם למצב האישה בעקבות הטיפול ההורמונלי הכרוך בתהליך.
אבחון טרום השרשתי (PGD) וברירת עובר בריא
אבחון טרום השרשתי הוא טכניקה נוספת, המשמשת יחד עם IVF ככלי להעצמת הסיכויים להריון של עובר בריא, או לכל הפחות של עובר שאינו לוקה במחלה אותה רוצים למנוע.
ב-PGD מתבצעת בדיקה גנטית של תאים שהוצאו מהעוברים המתפתחים בשלבים המוקדמים לאחר ההפריה.
כך ניתן לדעת כבר לפני ההחזרה לרחם מי מהעוברים עתיד לפתח את המחלה הגנטית הנבדקת ולהחזיר רק את העוברים שאינם עתידים לפתח מחלה זו.
על אף שעקרונית ניתן לבצע PGD בכל מקרה של הפריה חוץ גופית, הזוגות שירוויחו מכך את המירב הם אלו שנמצאים בסיכון לבעיות שמקורת במטען התורשתי, מחלות כרומוזומליות או תסמונות גנטיות ספציפיות ידועות.
נשים שעברו הפלות רבות או שילדו בהריון קודם עובר עם מחלה גנטית, הריון בגיל מבוגר וחלק מההפרעות בזרע יצטרכו לעיתים לעבור PGD על מנת להבטיח את בריאות העובר שיוחזר לרחמן.
היכולת לבחור עוברים לפני החזרה לרחם פותחת גם שאלה מוסרית רחבה יותר. היום אנחנו בוחרים עוברים שלא עתידים לחלות במחלה גנטית, אך מה אם נחליט לערב גם תכונות אחרות בבדיקות הטרום השרשתיות: מין, גובה צפוי, אינטליגנציה?
אלו לא שאלות בדיוניות וכבר היום מרכזים רפואיים בעולם מבטיחים '100% אחראיות' שהם יבחרו להחזיר רק עוברים מהמין שההורים יבקשו.
PGT: השם החדש לבדיקות PGD גנטיות
במסגרת ה-PGD ניתן לבצע מגוון של בדיקות גנטיות שקיבלו בשנים האחרונות את השם PGT.
היום מתרחב השימוש בביטוי GPT לתיאור כל בדיקות ה-PGD.
בדיקות ה-GPT כוללות מספר סוגים. כך למשל, PGT-A בודקת תוספת או החסרה של כרומוזום וכך מפחיתה את הסיכון לתסמונת דאון או תסמונות אחרות. PGT-M בודק מוטציות בגן בודד כמו CF או מחלת Huntington.
בדיקה חשובה נוספת שניתן לבצע במסגרת PGD היא PGT-SR שבודקת שינויים במבנים כרומוזומליים מסוגים שונים. Inversion היפוך של המידע הגנטי בתוך הכרומוזום, Reciprocal translocation החלפה של מידע גנטי בין שני כרומוזומים, Robertsonian Translocation כאשר שני כרומוזומים מתאחים ויוצרים כרומוזום אחד גדול.
PGT-SR יכול לזהות עוברים תקינים מבחינה כרומוזומלית, כך שסיכויי ההצלחה של ההריון שלהם יהיו גבוהים יותר.
מהם הסיכונים בתהליך?
כמו כל התערבות רפואית, גם הפריה חוץ גופית אינה חפה מסיכונים. לפני התחלת ההליך הרופא חייב להסביר להורים לעתיד את הסיכונים האפשריים של IVF.
ריכזנו כאן חלק מהסיבוכים האפשריים:
הריון מרובה עוברים עקב החזרה וקליטה של יותר מעובר אחד
סיבוך זה קורה פעמים רבות מתוך רצון לשפר את הסיכויים להיכנס להריון (שכן הסיכוי להרות לאחר החזרת 2 עוברים גבוה יותר לעומת עובר 1). עם זאת, כל עובר שמוחזר יכול להיקלט ולכן החזרה של שניים או שלושה עוברים עלולה להסתיים בהריון של תאומים או שלישיה ואף יותר.
הסיכוי להריון תאומים יורד עם עליית גיל האם, אך בנשים מתחת לגיל 35 הוא עומד על כמעט 40%, לכן יש להתחשב בכך כאשר מתכננים החזרת עוברים.
על אף שהריון תאומים לא נחשב בציבור הרחב כ'סיבוך' הוא אכן יכול לגרום להריון שדורש מעקב צמוד יותר ונוטה להסתיים במצבי פגות ומשקל לידה נמוך.
פגות ומשקל לידה נמוך
נמצאות באחוזים גבוהים יותר של תינוקות שנולדו לאחר IVF, כך לפי מספר מחקרים. לפי השוואת מספר רב של מחקרים, הסיכון ללידה לפני שבוע 37 גדול פי 1.8 לאחר IVF בהשוואה להריון ספונטני, והסיכון למשקל לידה נמוך גדול פי 1.6.
הפלה
חשוב לציין שהסיכון להפלה אינו שונה ככל הנראה בין אישה שעברה IVF או שהרתה באופן ספונטני. עם זאת, גיל אם מבוגר הוא סיבה מרכזית לירידה בסיכוי להצלחת ההריון והוא נפוץ יותר בקרב נשים שזקוקות ל-IVF.
מעל גיל 40 לדוגמה, רק חמישית מההריונות יסתיימו בלידת חי.
תסמונת גירוי יתר שחלתי (OHSS)
יכולה להתפתח עקב הרמות הגבוהות של ההורמונים הניתנים במהלך הטיפולים. זהו מצב רפואי שיכול להיות מסכן חיים ומתבטא בכאבים, נפיחות, בחילות, סחרחורות ושלשלולים.
במידה ומתחיל הריון בזמן גירוי יתר המצב עלול להמשך מספר שבועות ובמקרים חריגים וחמורים ניתן לפתח בצקות וקוצר נשימה.
על אף שהסיבוך אינו נפוץ ושיעורו עומד על 4-5%, ניתן להפחית את הסיכון על ידי שימוש מושכל בהורמונים במינונים המתאימים לאישה ולתגובת השחלה.
סיכויי הצלחה של IVF מבסיס הנתונים הישראלי
מספר ימים לאחר החזרת העוברים תבוצע בדיקה על מנת לדעת אם ההריון נקלט או לא ובמידה ואכן ישנו הריון ברחם המשך המעקב המיילדותי לרוב אינו שונה מאשר הריונות אחרים.
בשבועות הראשונים של ההריון ינתן טיפול בפרוגסטרון שתומך בהריון ומעלה את סיכויי ההצלחה.
במידה ולא הושג הריון, הרופא ישוחח איתך בנוגע להפסקת הטיפול התרופתי וחזרה לווסת. אזי יפתח הדיון עם הרופאה המטפלת בנוגע לביצוע סבב נוסף של IVF או פניה לאפיקים אחרים בדרך להורות.
במאמר שפורסם בכתב העת המקצועי 'הרפואה' בשנת 2018 סקרו רופאים וחוקרים ישראלים את שיעורי ההצלחה של הטיפולים בהתבסס על נתוני המסד הלאומי לטיפולי הפרייה חוץ גופית.
החוקרים מצאו ששיעור לידות החי מתוך סך טיפולי ה-IVF עומד על כ-10% עבור נשים מעל גיל 40 ועל כ-31% עבור נשים עד גיל 35 שנים.
IVF תהליך ארוך ומורכב
חשוב לדעת שהצלחת תהליך ההפריה החוץ גופית תלויה בגורמים רבים מאד כמו גיל האם, מצב העובר, עבר מיילדותי, הסיבות לחוסר הפוריות הנוכחית וגורמים נוספים.
לא כל תהליכי ה-IVF דומים ומשתנים ביניהם באורכם, בתרופות שמשתמשים בהן ובהליכים נוספים שנלווים ל-IVF ובהם ICSI ו-PGD.
כמו כן, גם להפריה חוץ גופית יש סיבוכים כאשר אחד הסיבוכים העיקריים של הטיפול התרופתי הוא OHSS גירוי יתר שחלתי, שללא טיפול נאות יכול להיות מסוכן.
גם במידה והתהליך לא צלח בפעם הראשונה, הוא עשוי להצליח בעתיד ובוודאי אינו משליך את יכולות בני הזוג להיות הורים מאושרים ביום מן הימים. היום הרפואה מעמידה קשת רחבה מאוד של פתרונות בדרך להורות.
ההיבט המשפטי של טיפולי IVF ומקרי רשלנות רפואית
IVF ובפרט הבדיקות שניתן לבצע במסגרתו PGT-A, PGT-M ו-PGT-SR הנם כלים רבי עוצמה, אשר עומדים לרשות הרופאים וזוגות המתכננים הריון על מנת למנוע לידת תינוק הסובל ממחלות גנטיות ומומים.
כלי זה מהווה פתרון מוצלח במיוחד לזוגות אשר בשל סיבות דתיות או מוסריות אינם מעוניינים להפסיק הריון ולבצע הפלה אם מתברר שהעובר סובל ממחלות גנטיות במהלך ההריון.
הבדיקות במסגרת הליך ההפריה החוץ גופית צריכות להיות תואמות לנתונים אשר מתקבלים מייעוץ גנטי אשר מתבצע טרם הליך ההפריה החוץ גופית.
במסגרת תביעת רשלנות רפואית אשר הוגשה על ידי משרדנו לבית המשפט טענו, בשם זוג הורים אשר ביצעו הליך של הפריה חוץ גופית בבית חולים בצפון הארץ, כי הצוות הרפואי אשר ביצע את ההפריה החוץ גופית התרשל בכך שהתעלם מתוצאותיו הברורת של ייעוץ גנטי שנערך קודם להפריה החוץ גופית.
במסגרת הייעוץ הגנטי שנערך הובהר להורים על בסיס המידע שמסרו ובדיקות דם שביצעו כי הם נשאים של מחלה גנטית וכי יש להם סיכוי של 1 ל-4 להביא צאצא חולה במחלה הגנטית החמורה.
במקביל לייעוץ הגנטי עברו ההורים תהליך של הפריה חוץ גופית ולמרות שהביאו לידיעת הצוות הרפואי שביצע את הליך ה-IVF את תוצאות הייעוץ הגנטי, לא הוצע להם כלל לבדוק את העוברים למחלה הגנטית טרם החזרתם לרחם ובשל כך נולד תינוק חולה במחלה גנטית.
התביעה הסתיימה בסופו של דבר בפיצוי ראוי להורים בתום הליך גישור.
תביעות רשלנות רפואית אחרות שהוגשו בעבר בין היתר על ידי משרדנו עוסקות בנושא של שמירת עוברים לקויה וכן במקרים של אובדן עוברים בהליך ה–IVF.
העוברים אשר נוצרים בהליך ההפריה מוקפאים כאמור לעיתים לצורך שימוש עתידי של בני הזוג בהחזרתם לרחם להשגת הריון.
בתביעות אשר הוגשו על ידי משרדנו בשם זוגות אשר יצגנו במקרים בהם לא הקפיד מכון ה-IVF על איחסון נכון ומתאים של העוברים כאשר נגרם להם נזק בלתי הפיך נפסקו פיצויים בשיעור ראוי בגין אובדן עוברים ופגיעה בסיכויים להביא ילדים לעולם.
בכל מקרה של לידת ילד עם מחלה גנתית תורשתית ובפרט אם המדובר על הריון שלאחר טיפולי הפריה חוץ גופית, מומלץ לפנות ולהתייעץ עם עורך דין המתמחה בתחום הרשלנות הרפואית, על מנת לבדוק את מכלול הנסיבות שהובילו להריון.
במקרים בהם לא הומלץ להורים לבצע אבחון טרום השרשתי, במטרה למנוע תורשה של גנים בעיתיים לעובר, יכול ותקום עילה להגשת תביעת רשלנות רפואית. כאמור, למשרדנו ניסיון רב בייצוג תובעים במקרים דומים ועורכי הדין במשרד יוכלו לסייע, להסביר ולייעץ גם לך.
עוד בנושא: בדיקות סקר גנטי מומלצות לאזרחי ישראל
