פגיעה במבנה של כרומוזום 12 חייבים לאבחן בהריון!
הכרומוזום ה-12 בגוף האדם מכיל 4.5%-5% מהמידע הגנטי שלנו ויש לו תפקיד חשוב מאד בתפקוד התקין שלנו. במצב דברים נורמלי, כל אחת ואחד מאיתנו נושא בגופו של עותקים של הכרומוזום, כאשר כל אחד מהעותקים עובר בתורשה מאחד ההורים.
לפי תוצאות מחקרים אחרונים, על לגבי כרומוזום 12 ישנם כ-1000 גנים מוכרים.
פגיעה במבנה של הכרומוזום, במקרים רבים, עלולה להוביל למוטציה גנטית משמעותית, שתפגע פגיעה קשה באיכות החיים. פגיעות כאלה היו נפוצות יותר לפני שנים רבות, אז לא היה ניתן לזהות ולאבחן אותן במהלך ההריון או לאחר הלידה - אבל המצב הזה השתנה כבר בסביבות שנת 2012.
מאז 2012 נעשה שימוש תדיר בבדיקת הצ'יפ הגנטי CMA, שבאמצעותה ניתן לאבחן עשרות מוטציות מהותיות הנוגעות לתפקודו של הכרומוזום ה-12, כבר בשלבים הראשונים של כל הריון, באמצעות בדיקת סיסי שליה או ניקור מי שפיר.
אבחון פגיעה במבנהו של הכרומוזום בשלב העוברי יאפשר להורים לקבל מהרופא והיועצים הגנטיים הסבר ברור ומפורט, באשר למשמעות האפשרית של הפגיעה שאובחנה בבדיקה. כך יוכלו ההורים לקבל החלטה מושכלת לגבי ניהול ההריון - כבר בשלביו הראשונים - לפי צו מצפונם ובמידע מלא.
בסקירה החשובה שלפניך מסביר עורך הדין עופר סולר, בשיתוף עם מומחה רפואי, אודות המבנה המורכב של כרומוזום 12 ועל החשיבות הרבה שבאבחון שינויים במבנהו, בשלב מוקדם ככל שניתן במהלך ההריון.
עוד נסביר על מקרים שבהם לא הוסבר להורים בזמן ההריון לגבי האפשרות לעשות בדיקת צ'יפ גנטי, אותה בדיקה שנערכה לילד/ה רק לאחר הלידה ואבחנה פגיעה כרומוזומלית מהותית.
פגיעות אפשריות במבנה הכרומוזום
23 זוגות כרומוזומים נמצאים בתאי הגוף. כל כרומוזום מורכב ממולקולה ארוכה של DNA וכולל אינספור גנים, שכל אחד מהם מספק לתאי הגוף שלנו מידע שעשוי להיות קריטי ומורה לתאים כיצד לפעול בצורה תקינה.
לעיתים, נוצרות מוטציות באותם גנים, חלקן חסרות משמעות מיידית ובלתי מזיקות, אך חלקן עשויות להוביל למחלות ולקויות שונות מורכבות.
לפניך הסבר מפורט אודות כמה מהפגיעות הגנטיות המוכרות במבנה של כרומוזום 12 והשלכותיהן האפשריות על הלוקה בהן.
פנילקטונוריה
דוגמה לגן שנמצא על כרומוזום 12 הוא הגן PAH, שאחראי על יצירה של אנזים בשם פנילאלנין הידרוקסילאז. תפקיד האנזים להפוך חומצת אמינו בשם פנילאלנין לחומצת אמינו אחרת בשם טירוזין.
קיימות 20 חומצות אמינו עיקריות, שהן אבני הבניין המרכיבות את כל החלבונים הקיימים בטבע. בנוסף להיותה מרכיב בחלבוני הגוף, לטירוזין ישנם תפקידים נוספים: היא דרושה ליצירת נוירוטרנסימטורים במוח והורמונים שונים, המוכר ביניהם הוא אדרנלין וכן מהווה חלק ממולקולת המלנין, שיוצרת את הפיגמנט הכהה בעור.
כאשר האנזים נפגע, נפגע התהליך של הפיכת החומצה האמינית פנילאלנין לחומצה האמינית טירוזין. כתוצאה מכך, פנילאלנין מצטברת בתא ולא מיוצרים כל אותם החומרים שמערבים את טירוזין.
תינוקות עם מוטציה בגן PAH חולים במחלה בשם פנילקטונוריה PKU. הם לרוב יראו בריאים עד גיל כמה חודשים, אך עם הזמן מצטברת פגיעה מוחית שיכולה להתבטא במוגבלות שכלית התפתחותית, פרכוסים, הפרעות נפשיות ובעיות התנהגות מורכבות.
בשל הפגיעה בייצור המלנין, לרוב העור שלהם יהיה בהיר יותר משל שאר בני המשפחה. הטיפול המרכזי בתסמונת הוא דיאטה נטולת פנילאלנין.
ילודים נבדקים למחלה באופן רוטיני לאחר הלידה, שכן התחלה מוקדמת של דיאטה נכונה מאפשרת טיפול יעיל במחלה ומניעה של התסמינים השכליים.
המחלה מועברת בתורשה בצורה רצסיבית, נפוצה בארץ בעיקר בקרב יהודים ממוצא תימני, טוניסאי וקווקאזי ונדירה מאוד בקרב יהודים אשכנזים. לפיכך, ניתן לאתר אותה כבר בבדיקות סקר גנטיות של ההורים עוד לפני ההריון.
מחלת וון-ויליברנד
דוגמה נוספת לגן על כרומוזום 12 היא הגן לפקטור וון-ויליברנד VWF, וכאשר מופיעות בו מוטציות מסויימות מופיעה מחלת וון-ויליברנד. המחלה מתבטאת בפגיעה בתהליך קרישת הדם בגוף, וגורמת לדימום יתר.
המדובר ככל הנראה על הפרעת הקרישה התורשתית הנפוצה ביותר בקרב בני האדם, שאינה מבדילה בין המינים ופוגעת במידה כזאת או אחרת ב-1 מכל 110 אנשים.
הדימום עשוי לבוא לידי ביטוי במקרים של פציעה, ניתוח, לידה, טיפול שיניים וכדומה. לעיתים האדם לא יודע שהוא חולה במחלה והוא מאובחן רק לאחר פרוצדורה רפואית שמלווה בדימום בלתי פוסק ובלתי מוסבר. מעבר לכך, נשים הסובלות מההפרעה עשויות לסבול מדימום מוארך בזמן ווסת.
מחלת וון-ויליברנד מתוייגת שלושה סוגים, שנקבעים לפי סוג המוטציה בגן VWF:
- סוג 1 שהנו 60-80% מהמקרים – מדובר במצב הקל מבין השלושה, אשר נגרם ממוטציה שגורמת לירידה בכמות הפקטור בדם.
- סוג 2 שהנו 20-30% מהמקרים – מדובר במצב בעל דרגת חומרה בינונית, אשר נגרם ממוטציה שגורמת לפגיעה בתפקוד של הפקטור בדם.
- סוג 3 שהנו הסוג הכי נדיר והכי חמור, אשר נגרם ממוטציה שגורם לחוסר תפקוד מוחלט של הפקטור בדם.
כל הסוגים של המחלה מועברים בתורשה, כאשר סוג 1 ו-2 בעיקר מועברים בצורה דומיננטית, מה שאומר שמספיק הורה אחד עם המוטציה על מנת להעביר את המחלה לצאצא בסיכוי של 50%, ולעומתם סוג 3 המועבר בעיקר בצורה רצסיבית, כך שעל שני ההורים להיות נשאים של המוטציה הגנטית על מנת להעביר את המחלה לצאצא בסיכוי של 25%.
תסמונת זלווגר
תסמונת זלווגר הנה תסמונת גנטית נדירה ותורשתית הפוגעת ב-1 מתוך 50 אלף אנשים. כיום מוכרות מספר מוטציות שיכולות לגרום לתסמונת, כשהשכיחה ביניהן היא מוטציה בגן PXR1 שגם הוא נמצא על גבי כרומוזום 12.
גן זה אחראי על יצירת קולטן על אברון תאי בשם פרוקסיזום. תפקיד הקולטן הוא לייבא לפרוקסיזום אנזימים שונים הדרושים לתפקידו התקין של התא. התסמינים של התסמונת מופיעים כבר בינקות, כאשר תינוקות עם התסמונת סובלים מהיפוטוניה או חולשת שרירים, בעיות אכילה, אובדן שמיעה, פגיעה קשה בראייה, פרכוסים ותופעות מורכובת נוספות.
תינוקות המאובחנים עם הפגיעה הגנטית הנדירה גם סובלים מפגיעה באיברי גוף שונים כגון הלב, הכבד והכליות ולרוב לא שורדים מעבר לגיל שנה.
התסמינים נגרמים בעקבות פגיעה בחומר בשם מיאלין, שתפקידו לעטוף את תאי העצב בגוף ולאפשר הולכה עצבית תקינה. כאשר המיאלין נפגע, תפקוד של פעולות שמחווטות למוח, כגון חושי הראייה והשמיעה, נפגע.
המוטציה בגן מועברת באופן הורשה רצסיבי, כאשר במצב זה שני ההורים נושאים את הגן הפגום, אך לא חולים במחלה וישנו סיכוי של 25% להעביר 2 עותקים של הגן הפגום לילד אשר יחלה במחלה.
מאחר שהמחלה עוברת בתורשה, ניתן לאתר נשאות אליה בבדיקות סקר גנטיות לפני הכניסה להריון. יש לציין כי מדובר במחלה נדירה מאוד, שנפוצה בארץ ישראל בעיקר באוכלוסיית הקראים.
פגיעה במבנה של כרומוזום 12 שעלולה להוביל לאוטיזם
שני הגנים, PRICKLE1 השוכן על כרומוזום 12 ו-PRICKLE2 השוכן על כרומוזום 3, נמצאו כמקושרים להתפחות אוטיזם. לגנים אלו חשיבות רבה בתהליך ההתפתחות של העובר והם בעלי תפקיד מהותי ביצירת קוטביות של תאים ויצירה תקינה של איברים.
החלבון המיוצר על ידי PRICKLE1 יוצר אינטראקציה עם חלבון אחר בשם סינפסין 1, שיש לו תפקיד ביצירה של סינפסות במוח. הסינפסות הן האזורים במוח המקשרים בין תא עצב אחד לשני, והן אחראיות להעביר את המידע מהמוח ממקום אחד בגוף למשנהו.
לכן, פגיעה באותם איזורים יכולה להתבטא במגוון רחב של תסמינים נוירולוגיים, בין היתר הפרעות התנהגותיות כגון אוטיזם וכן הפרעות עצביות שבאות לידי ביטוי בהופעתה של אפילפסיה.
מחיקה בזרוע הקצרה של הכרומוזום 12p
תסמונת נוספת הגורמת לאוטיזם וקשורה לכרומוזום 12 היא למעשה ספקטרום של תסמונות, שכולן נובעות ממוטציות חסר בזרוע הקצרה של כרומוזום 12 או בשמה הלועזי 12p deletion spectrum syndrome.
אורכה של 12p, הזרוע הקצרה של כרומוזום 12, הוא כ-35 מיליון בסיסי DNA ולכן עשויות להופיע על גביה מגוון של מוטציות גנטיות מהותיות, כאשר המשותף למוטציות אלו הוא הופעת אוטיזם בילדים הנושאים אותן וישנן כמה עשרות מוטציות גנטיות מוכרות באזור 12p שאותן ניתן לאבחן בבדיקת צ'יפ גנטי כבר בשלב העוברי.
ברוב המקרים, החסר המזערי בזרוע הקצרה באזור 12p אינו תורשתי ואינו עובר מההורים, אלא מתפתח לראשונה בעובר כבר בתחילת ההריון. משכך, אין אפשרות לאבחן את הבעיה במסגרת בדיקות סקר גנטיות של ההורים לפני ההריון - אלא רק באמצעות בדיקת צי'פ גנטי בהריון.
תסמונות ופגיעות נוספות
ישנן מעל 25 תסמונות ומחלות גנטיות מוכרות הנגרמות בשל שינויים במבנה של כרומוזום 12 ובין השאר:
- Achondrogenesis type 2 - פגיעה גנטית הגורמת לבעיות במבנה השלד ובעיקר לקיצור על ארבעת הגפיים, גוף קטן וגמדות.
- תסמונת קבוקי - עליה כתבנו בהרחבה בעבר, כאשר ברוב המקרים התסמונת נובעת בשל פגיעה בגן kmt2d הממוקם על כרומוזום 12.
- תסמונת נונאן - נובעת בחלק מהמקרים בשל פגיעה במבנה של כרומוזום 12 וגורמת לתווי פנים חריגים, קומה נמוכה, מומי לב מורכבים ובעיות שלד.
ישנם כאמור עוד סוגי רבים של פגיעות גנטיות כאמור ובכל מקרה של ספק מוטב לפנות לקבלת ייעוץ גנטי אישי במסגרת קופת החולים.
חובת הרופא: להסביר שניתן לאבחן שינויים גנטיים בהריון!
כל רופא נשים בכל מסגרת רפואית, בקופת החולים או ברפואה הפרטית, חייב להסביר וליידע את ההורים, כבר בתחילת מעקב ההריון, על חשיבותה הרבה של בדיקת הצ'יפ הגנטי והאפשרות לאבחן באמצעותה מאות מוטציות גנטיות מהותיות כבר בתחילת ההריון.
במילים אחרות, לא מתקבל על הדעת מצב שבו הפעם הראשונה שההורים ישמעו על בדיקת הצ'יפ הגנטי תהיה רק לאחר האבחון של הילד/ה, בשלב כלשהו לאחר הלידה, מבלי שמהותה וחשיבותה של הבדיקה הוסברה להם כבר בתחילת ההריון - על מנת שההורים יוכלו לקבל החלטה האם לבצע בדיקת סיסי שליה או ניקור מי שפיר לצ'יפ גנטי.
ההחלטה האם לבצע את הבדיקה או להימנע ממנה, צריכה להתקבל על ידי ההורים רק לאחר שקיבלו מהרופא את המידע לגבי האפשרות לאבחן פגיעה כרומוזומלית מהותית, ב-1 מכל כ-115 הריונות שגרתיים לכאורה - הריונות שבהם אין "סיבה" לכאורה להפנות את האם לביצוע הבדיקה.
רופא נשים שלא מסביר את הדברים להורים כבר בתחילת מעקב ההריון מתרשל ביבצוע תפקידו ובמקרה של אבחון מוטציה גנטית אצל הילד/ה רק לאחר הלידה, ניתן יהיה להגיש תביעת פיצויים בעילת רשלנות רפואית.
תשובות לשאלות: עורכי הדין שלנו עונים
לאורך השנים האחרונות פנו למשרדנו מאות הורים לילדים שאובחנו רק לאחר לידתם עם פגיעה כרומוזומלית משמעותיות, ובין השאר הורים לילדים שאובחנו עם פגיעה במבנה של כרומוזום 12.
על מנת להעריך כל מקרה לגופו ולהבין האם עומדת להורים הזכות להגיש תביעת פיצויים בשל רשלנות רפואית, עורכי הדין שלנו בודקים כל מקרה בשיתוף עם מומחה רפואי מוביל בתחום. לפניך תשובות שניתנו בשאלות [אנונימיות] של הורים, תשובות שעשויות להיות רלוונטיות גם למקרים דומים.
לאחר הריון תקין בו ביצעתי את כל הבדיקות נולד לנו בן בלידה רגילה. בגיל שנה הרגשתי שמשהו לא תקין אבל אמרו לי כל הזמן שהכל בסדר. בגיל שנה ושמונה חודשים הילד אובחן עם אוטיזם ואחרי בדיקת צ'יפ גנטי מצאו אצלו בעיה בכרומוזום 12 מסוג 12p deletion האם זה משהו שיכלו לאבחן כבר בהריון?
מוטציית מחיקה deletion בזרוע הקצרה של כרומוזום 12 המוכרת בשם 12p deletion הנה שינוי נדיר אך מוכר בספרות הרפואית, שעלול לגרום למגוון בעיות נוירולוגיות בילוד וביניהם אוטיזם.
את השינוי הגנטי ניתן לגלות עוד בהריון באמצעות בדיקת צ'יפ גנטי במי השפיר, למרות שהמדובר על מוטציה גנטית נדירה וללא כל קשר לשכיחותה.
הרופא שמלווה את ההריון צריך להסביר לכל אישה בהריון, ללא קשר לגילה ולתוצאות בדיקות מעקב ההריון השגרתיות, כי היא יכולה לבצע בדיקת צ'יפ גנטי בהריון כדי לשלול בעיות גנטיות בעובר וכי הסיכון להולדת ילד עם מוטציה בצ'יפ גנטי ככל שלא מבוצעת בדיקה הנו 1:120.
אם יתברר מתוך עיון בתיק הרפואי מתקופת ההריון כי לא הסבירו לך בהריון על האפשרות לבצע את הבדיקה ניתן להגיש תביעת פיצויים בשל רשלנות רפואית. תביעות מסוג זה מסתיימות בתשלום פיצויים של מיליוני שקלים.
לבן שלנו גילו בגיל 4 בעיה גנטית נדירה מאד שנקראת 12q del. יש לו עיכוב התפתחותי ובעיות ראיה. בייעוץ הגנטי נאמר לנו שהכל נובע מהבעיה הגנטית הזו ושאין בישראל עוד ילד עם בעיה גנטית זו. האם אפשר היה לגלות את הבעיה בהריון למרות שהיא כל כך נדירה?
השאלה חוזרת על עצמה לא מעט וחשוב להסביר וליישר קו: אין קשר בין נדירותה של מוטציה גנטית ספציפית, בין אם המדובר על פגיעה במבנה של כרומוזום 12 או פגיעה במבנה של כל אחד מהכרומוזומים האחרים, לבין האפשרות לאבחן את הפגיעה כבר בשלבים הראשונים של ההריון.
ניתן היה לאבחן את הבעיה הגנטית של בנכם עוד בהריון, שכן את השינוי הגנטי הזה מסוג 12q deletion מאתרים ללא כל קושי בבדיקת צ'יפ גנטי המבוצעת בבדיקת מי שפיר או סיסי שליה בהריון.
בדיקת הצ'יפ הגנטי, שבכל הריון יש להסביר לכל אישה על האפשרות לבצעה, אינה מיועדת לאתר שינוי גנטי מסוים אלא סורקת את כל הכרומוזומים של העובר ומסוגלת לאתר שינויים מיקרוסקופיים בחומר הגנטי של העובר (מחיקות והכפלות) נפוצים ונדירים.
אם לא הרופא שליווה את מעקב ההריון שלך, במסגרת קופת החולים או במסגרת פרטית, לא הסביר לך על חשיבותה של בדיקת השבב הגנטי כאמור, הרי שהרופא התרשל ובמצב הדברים עומדים לך הזכות המלאה לתבוע פיצויים בשל רשלנות רפואית חמורה.
מיד לאחר הלידה ראו אצל הבן שלנו תווי פנים מוזרים ועשו לו עוד בבית החולים בדיקה גנטית, שבאמצעותה גילו בעיה שנקראת 12P DUPLICATION. אמרו לנו שזו בעיה מאד נדירה ושאולי יהיה לו עיכוב התפתחותי ואולי גם הפרעות משמעותיות נוספות. הילד בן שנתיים ונראה שיש לו עיכוב התפתחותי. מה דעתכם?
הבעיה הגנטית שגילו אצל בנך הנה הכפלה של חלק מהזרוע הקצרה של כרומוזום 12. זוהי אכן בעיה נדירה יחסית, אולם דווחו בספרות הרפואית מקרים כאלו כבר לפני יותר מ-10 שנים.
אכן בחלק מהמקרים של הכפלה מזערית באזור 12p יש שינוי בתווי הפנים המתואר כדיסמורפיזם וכן עיכוב התפתחותי ברמה משתנה.
את הדיסמורפיזם בפנים בדרך כלל לא מגלים במסגרת סקירת מערכות שגרתית, אלא אם המדובר על מקרים קשים במיוחד.
יחד עם זאת ניתן היה לגלות את הבעיה הגנטית בכרומוזום 12 בהריון באמצעות בדיקת צ'יפ גנטי CMA בהריון, כפי שהסברנו פעמים כה רבות.
אם לא הסבירו לך בהריון על בדיקת צ'יפ גנטי שניתן לבצע במי שפיר אני סבור כי כדאי שתפנו בהקדם לעורך דין להתייעצות שכן נראה שיש לכם עילה לתביעת רשלנות רפואית משמעותית, הגם שמעקב ההריון שלך בוצע באופן פרטי.
קריאה נוספת: אבחון פגיעה ב-11q לאחר הלידה - תסמונות יעקובסון
