אבחון מוקדם של תסמונת מוביוס 13q12.2-q13
תסמונת מוביוס הנה נדירה למדי ומופיעה רק ב-1 מכל 50 אלף לידות וייתכן שאף פחות מכך. התסמונת גורמת לביטוי נוירולוגי נדיר שמוביל בין השאר לשיתוק עצבי הפנים ובכך מקשה על דיבור, לעיסה ובליעה.
תסמונת מוביוס Moebius Syndrome או MBS שנגרמת בשל פגיעה בזרוע הארוכה 13q12.2-q13 של כרומוזום 13 התגלתה כבר במאה ה-19 על ידי נוירולוג גרמני בעל אותו השם. כבר אז תוארו מקרים של ילדים עם שיתוק נדיר של שניים מעצבי הפנים.
התסמונת הנדירה תורשתית רק בכ-2% מהמקרים ומכאן שברוב המוחלט של המקרים היא אינה עוברת לעובר מההורים ונוצרת לראשונה רק בשלב כלשהו שלאחר ההפריה, בשלבי ההריון הראשוניים.
מחקרים עדכניים מלמדים כי ניתן לאבחן את התסמונת במהלך ההריון באמצעות בדיקת אקסום, כאשר ההפניה לבדיקה זאת נעשית על פי רוב בכפוף לקבלת ייעוץ גנטי ולאחר דיקור מי שפיר ובדיקת צ'יפ גנטי ללא ממצא מיוחד.
בסקירה המפורטת שלפניך נסביר אודות השפעותיה של Moebius Syndrome, על הדרכים לאבחונה ועל החשיבות הרבה שבאבחון טרום לידתי, הגם שהמדובר על תסמונת נדירה מאד.
תריסר עצבים יוצאים מגולגולתנו, אלו נקראים בשפה הרפואיץ העצבים הקרניאליים. העצב הראשון למשל, אחראי על חוש הריח. ארבעה מתוך 12 העצבים הללו קשורים לראיה ולתנועות העיניים שלנו.
חלק מעצבבים את שרירי הפנים שלנו. אחרים אחראיים דווקא על התחושה באזורים שונים. עצבים שונים יכולים להיות בעלי מספר תפקידים.
אצל ילדים עם תסמונת מוביוס, שיתוק של עצבי הגולגולת, לרוב עצבים מספר 6 ו-7, גורם להפרעה תפקודית ומוביל לא פעם גם למראה חיצוני בולט. מעבר לפגיעה העצבית כאמור, התסמונת עלולה בחלק מהמקרים לשינויים במבנה הפה, הסנטר, לפגיעה בשמיעה, אוטיזם ולפגיעה בהתפתחות הגפיים.
חומרת השיתוק משתנה וכך גם קשת ביטויי התסמונת
שני העצבים השכיחים ביותר שנפגעים בעקבות התסמונת הם העצבים הקרניאליים הממוספרים כ-6 ו-7. בעוד שעצב 6 אחראי על תנועות העיניים האופקיות (כלומר מצד לצד), עצב 7 נקרא גם עצב הפנים כיוון שהוא אחראי על תנועתם של שרירי פנים רבים.
תינוקות עם תסמונת מוביוס נוטים לרייר יותר מהרגיל וסובלים לא פעם מפזילה. כיוון שאינם יכולים להזיז את גלגלי העיניים מצד לצד הם נאלצים להסתובב עם כל הראש כדי לקבל שדה ראיה מלא. לעיתים גם קשה להם לינוק ולבלוע בעקבות חולשה של עצבי גולגולת שונים.
כיוון שעצבים אלו אחראיים גם על סגירת העיניים, השיתוק מוביל לכך שהתינוקות ישנים עם עיניים פקוחות, מה שיכול לחשוף את העיניים שלהם ליובש חמור ואף להתפתחות כיבים בקרנית.
מעורבות של עצבים אחרים יכולה להוביל לתסמינים נוספים ולדוגמה, פגיעה בעצב הגולגולת השמיני, שאחראי על השמיעה, מה שעלול להוביל לחרשות.
בדומה לתסמונות אחרות, חלק מהמקרים כוללים גם פגיעה במערכות אחרות פרט למעורבות העצבית: בקרב ילדים עם תסמונת מוביוס ניתן למצוא תווי פנים חריגים אופייניים עם סנטר ופה קטנים, חך שסוע, מומים בהתפתחות השלד, תופעות מגוונות של עיכוב התפתחותי ואף התנהגות שיכולה להתאים לאוטיזם כאמור.
המחלה נוצרת באופן ספונטני ועשויה לערב אזורים גנטיים שונים
תסמונת מוביוס היא תסמונת נדירה למדי ומעט ידוע עליה. עם זאת, היכולת של עולם הרפואה לאתר פגמים גנטיים, גם זעירים במיוחד, התקדמה משמעותית בשנים האחרונות והובילה לכך שזוהו אזורים מסוימים על גבי החומר הגנטי שיכולים לגרום לתסמונת.
כך למשל, מוטציות או שינויים גנטיים באזורים ספציפיים על גבי כרומוזום 13 עשויים להיות קשורים לתסמונת ולייתר דיוק השינוי בכרומוזום יהיה על הזרוע הארוכה 13q12.2-q13.
מקרים אחרים הראו קשר לשני גנים ספציפיים, PLXND1 ו-REV3L. אך מה זה אומר בפועל? זו שאלה טובה, שגם עולם הגנטיקה עוד לא יודע לענות עליה בוודאות.
כלומר, אנו יודעים לזהות אזורים גנטיים שנמצאו קשורים לתסמונת מוביוס, אך הדרך עוד רחוקה עד שנצליח להסביר מדוע דווקא הם מפריעים להתפתחות התקינה של העצבים הקרניאליים, ואיך כל פגיעה קשורה להסתמנות קלה או קשה של תסמונת זו.
השערה מדעית אחת טוענת שהפגיעה הגנטית מובילה לירידה ספציפית באספקת הדם. היעדר אספקת הדם לאזור שאחראי על התפתחות העצבים הללו עשויה להוביל לתסמונת, אולם נכון למועד כתיבת שורות טרם פורסם מחקר מקיף שמוכיח זאת באופן חד משמעי.
מסתורית לא פחות היא התשובה לשאלה מדוע הפגיעה הגנטית הזו מתרחשת מלכתחילה. מקרים נדירים בלבד של תסמונת מוביוס הם משפחתיים-תורשתיים (2%) ופירושו של דבר הוא שהרוב המוחץ של המקרים מתרחש באופן מקרי, כתסמונת חדשה DE NOVO, רק לאחר תהליך ההפריה.
המשמעות הרחבה יותר היא שבדיקות סקר גנטי הנהוגות טרום ההריון לא יכולות לחזות מראש את הסיכוי להתפתחותו של סינדרום נדיר זה בקרב העובר הנוצר.
אבחון מוקדם של תסמונת מוביוס
בניגוד לתסמונות אחרות שניתן לזהות כבר ברחם, לא תועדו בספרות המקצועית צבר מקרים של תסמונת מוביוס שאובחנו טרם הלידה. הסיבה לכך עשויה להיות שהתסמינים הבולטים של המחלה כמו שיתוק העצבים, באים לידי ביטוי רק כאשר התינוק מנסה לאכול, לדבר או להזיז את עיניו.
חלק מהמקרים של תסמונת מוביוס כוללים פגיעות באזורים נוספים פרט לעצבי הגולגולת, למשל מומים בשלד שמובילים להתפתחות לא תקינה של הגפיים. אלו הם שינויים שאותם ניתן וחשוב לאבחן במסגרת סקירת מערכות שגרתית, שאז עולה הצורך להפנות את האם ההריונית לקבלת ייעוץ גנטי מפורט, לדיקור מי שפיר ולבדיקת צ'יפ גנטי.
במקרה שבו בדיקת הצ'יפ הגנטי לא תעלה ממצא מיוחד, חשוב להסביר לאם ההריונית על האפשרות לעשות בדיקת אקסום, שהנה בדיקה מקיפה ומדוייקת יותר ויכולה, בין השאר לאבחן גם תסמונת מוביוס.
ישנם מספר מחקרים מוכרים לפיהם ניתן לאבחן את התסמונת הנדירה באמצעות Sequence analysis of the entire coding region שהנה למעשה בדיקת האקסום החדשנית ולכן חשוב שהרופא שמלווה את מעקב ההריון של האם או היועץ הגנטי, יידע את ההורים לעתיד לגבי הבדיקה והאפשרות לעשות אותה, הגם שבאופן פרטי בלבד, בכל מקרה של ממצא חריג לאורך ההריון וכאשר בדיקת הצ'יפ הגנטי לא העלתה ממצאים חריגים כאמור.
האם ניתן לתבוע על רשלנות רפואית בשל אי אבחון התסמונת?
כפי שהסברנו, המדובר על תסמונת נדירה במיוחד, כאשר ניתן לאבחן אותה באמצעות בדיקת אקסום בלבד, כאשר בדיקה זאת אינה מוצעת להורים כדבר שבשגרה, לאורך ההריון, אלא בתנאים מסויימים מאד.
במקרים שבהם יעלו ממצאים חריגים במסגרת סקירת מערכות שגרתית, הרופא המלווה את מעקב ההריון יצטרך להפנות את האם ההריונית לקבלת ייעוץ גנטי מפורט.
במסגרת הייעוץ הגנטי האם תופנה לדיקור מי שפיר ולבדיקת צי'פ גנטי. במידה שתוצאות בדיקת הצ'יפ הגנטי לא יעלו כל ממצא חריג, יעלה הצורך להסביר להורים על האפשרות לעשות בדיקת אקסום, שכן בדיקה מתקדמת זאת עשויה לאבחן מאות רבות של מוטציות ושינויים מזעריים, כולל בין השאר פגיעה מזערית בזרוע הארוכה 13q12.2-q13 הגורמת לתסמונת מוביוס.
במקרה שבו לא הוסבר להורים על האפשרות לעבור את בדיקת האקסום, הגם שלא עלו כל ממצאים חריגים בבדיקת הצ'יפ הגנטי, ולאחר הלידה התינוק יאובחן כמי שלוקה בתסמונת מוביוס, תקום להורים הזכות להגיש תביעת פיצויים בעילת רשלנות רפואית.
מאחר והנושא מורכב מאד מבחינה רפואית וקצב ההתפחות של הבדיקות הגנטיות גבוה מאד, בכל מקרה של אבחון ילד או ילדה עם Moebius Syndrome, מומלץ לפנות לקבלת ייעוץ משפטי אישי ולבחון את הנושא בקפידה ובשיתוף עם מומחים רפואיים מתחום הגנטיקה.
