אבחון חסר 2q13 בכרומוזום 2 רק לאחר הלידה
קרוב לאחוז מהילדים סובלים מהפרעה על הספקטרום האוטיסטי ועדיין רב הנסתר על הגלוי בכל הנוגע להסבר הרפואי המלא לכך. מאידך, נכון לשנת 2021 מוכרות לרופאים מאות רבות של מוטציות גנטיות שעלולות לגרום לאוטיזם, מוטציות שניתן וחשוב לאבחן כבר בשלבי ההריון הראשוניים, ביניהן גם חסר כרומוזומלי מזערי בזרוע הארוכה של כרומוזום 2 המוכרת בשם 2q13.
מעבר לכך, מחקרים עדכניים מצביעים על כך שב-1 מכל 7 מקרים של אבחון ילד/ה על הספקטרום האוטיסטי ניתן לאבחן רקע גנטי מוכר וחסר מזערי 2q13 הנה רק מוטציה אחת מיני מאות אחרות שאותן ניתן וראוי לאבחן באמצעות בדיקות גנטיות בהריון.
בסקירה החשובה שלפניך נסביר אודות משמעותה הרפואית של מחיקה מזערית 2q13 בזרוע הארוכה של כרומוזום 2 כיצד ניתן לאבחן את המוטציה עוד במסגרת מעקב ההריון ומדוע כל כך חשוב לעשות זאת.
מעבר לכך, נסביר על מקרים מצערים של רשלנות רפואית, מקרים שבהם החסר הכרומוזומלי האמור אובחן רק לאחר הלידה ומבלי שלהורים ניתן כל הסבר, ולו הבסיסי ביותר, לגבי האפשרויות לאבחון גנטי של המוטציה במהלך ההריון ולפני הלידה.
נדגיש כבר עתה כי בכל מקרה של אבחון גנטי של ילד או ילדה עם חסר כרומוזומלי מזערי בזרוע הארוכה של כרומוזום 2 רק לאחר הלידה, מומלץ וראוי לפנות להתייעצות עם עורך דין מנוסה בכדי לבחון את נסיבות מעקב ההריון ולהעריך האם המדובר על רשלנות רפואית.
גנטיקה, אוטיזם ו-2q13
״פלפלים צהובים״, ״שלדון הצעיר״ או ״איש הגשם״, דמויות עם אוטיזם תמיד היוו גורם מעניין בקולנוע, בטלויזיה ובתקשורת. מדובר בהפרעה שכיחה למדי, כך שמעריכים כי 1% מהאוכלוסיה נמצא על הספקטרום האוטיסטי, אשר כשמו כן הוא, מאופיין במנעד רחב של ליקויים נוירו-התפתחותיים.
בעוד שחלק מהילדים סובלים רק מקשיים חברתיים ותקשורתיים קלים, אחרים לוקים בהפרעה קשה של דפוסי התנהגות חזרתיים, פעילויות מצומצמות והיעדר תקשורת מילולית וא-מילולית עם הסביבה.
ידוע כי לאוטיזם יש בסיס גנטי תורשתי וכך למשל ניתן ללמוד מתוך ההמצאות הגבוהה של אוטיזם בקרב אחים ובפרט בקרב תאומים, אך מעט ידוע על המהות שמאחורי הבסיס הגנטי הזה. אין ״גן אוטיזם״ יחיד, כפי שקורה במחלות אחרות ובמרבית המקרים עדיין לא מצליחים למצוא את הגורם להופעת התסמונת אצל הילד.
אוטיזם היא בהחלט מחלה מורכבת, המושפעת מגנטיקה, מסביבה ומארועים אקראיים שאת חלקם לא ניתן עדיין להסביר. אך במקרים בהם ניתן למצוא לה בסיס גנטי אפשר להבין טוב יותר את מהלכה וברוב המקרים גם לאבחן אותה מוקדם, בשלבי ההריון הראשוניים ובכל מקרה לפני הלידה.
מבין הגורמים הגנטיים הידועים לאוטיזם, סיבה נדירה יחסית היא שינויים במספר העותקים הגנטיים או באנגלית copy number variations (CNV). בתוך קבוצה נדירה זו שוכנת ההפרעה הכרומוזומלית היחודית המוכרת בשם מיקרו מחיקה על גבי כרומוזום 2 או microdeletion 2q13.
כיצד מידע גנטי יכול ללכת לאיבוד
החומר התורשתי שלנו מחולק לאזורים שונים ופרוש על גבי 23 זוגות כרומוזומים. החלוקה לאזורים משמשת את הגנטיקאים בין היתר במטרה לאתר את המקטעים החסרים בבדיקות גנטיות שונות.
כל אזור הוא בעל תפקיד ייחודי משלו. למרבית הגנים קיים עותק נוסף על גבי הכרומוזום השני באותו הזוג, פרט למקרים מסוימים אשר לא נעסוק בהם כעת. לכן יש מקרים בהם אובדן או מחיקה של חומר גנטי לא יבואו לידי ביטוי כלל הודות לאותו ״גיבוי״.
כך הורה יכול לחיות עם מיקרו מחיקה בודדת על גבי כרומוזום 2 בלי לדעת כלל שהוא נשא של הפרעה כרומוזומלית.
האזור של 2q13 מכיל חזרות רבות של אותיות גנטיות או ״בסיסים״. מבלי להיכנס לפירושים הגנטיים הסבוכים, נסתפק בלומר כי חזרות מרובות באותו אזור הופכות את כרומוזום 2 מועד לפגיעות כרומוזומליות שונות בנקודה זו, כמו לדוגמא מיקרו מחיקות או microdeletions.
מחיקות זעירות של ״רק״ 1.7 מיליון ״אותיות״ תועדו בעולם הרפואה כגורמות להתפתחות הפרעה אוטיסטית במקרים נדירים. מחיקה זו נקראת מיקרו מחיקה, שכן היא זעירה מדי כדי להתגלות בבדיקת הקריוטיפ הוותיקה.
מיקרו-מחיקה אחת עם שלל הסתמנויות רפואיות
בתחילת הכתבה כבר ציינו כי מיקרו-מחיקה של אותו אזור על גבי הזרוע הארוכה של כרומוזום 2 נמצאה כאחד מהגורמים הנדירים להפרעה על הספקטרום האוטיסטי: שינוי במספר העותקים (CNV) באותו אזור הופכת את הילד פגיע להתפתחות התסמונת.
אולם לא רק מדובר רק בהפרעה אוטיסטית וכך מחיקה או חסר מזערי בזרוע הארוכה 2q13 של כרומוזום 2 נמצאה קשורה גם לתווי פנים חריגים, לראש קטן או גדול במיוחד מיקרוצפליה או מקרוצפליה בהתאמה ולמגוון רחב של מומי לב מולדים. מומים מולדים אחרים שמערבים את השלד, את הכליות ואת מערכת המין תועדו גם הם בכמה וכמה מחקרים מבוססים.
יתכנו גם הפרעות נוירולוגיות נוספות פרט לאוטיזם כמו הפרעת קשב וריכוז (ADHD) או עיכוב התפתחותי ותופעות של פיגור שכלי.
כל אלה, ממחיקה בודדת אחת של מספר גנים, אשר חלקם מוכרים לנו לדוגמה, מחיקה של FBLN7 על גבי אותו אזור בכרומוזום נמצאה כקשורה למומי לב מולדים.
אז איך יכול להיות שקיים מגוון כה רחב של ביטויים למיקרו מחיקה אחת? התשובה טמונה ככל הנראה בכמות החומר הגנטי שנמחק. גם בתוך אותו אזור ״קטן״, מחיקה של יותר או פחות בסיסים יכולה להוביל לביטוי רפואי שונה בין הילדים שלוקים בהפרעה הכרומוזומלית.
אבחנה טרום לידתית של חסר 2q13
למרבה הצער ולמרבה ההפתעה, בדיקות גנטיות אינן מתבצעות בשגרה במהלך כל הריון, אלא רק כאשר קיימת התוויה רפואית שמצדיקה זאת. לדוגמה, בהריונות בסיכון מוגבר להפרעות כרומוזומליות, כמו הריון מעל גיל 35, מומלץ לבצע בדיקות גנטיות בעזרת דגימת סיסי שליה (CVS) או בדיקת מי שפיר.
כמו כן, בדיקות גנטיות נעשות גם כאשר מתגלים ממצאים חריגים מסוימים בבדיקות הסקר השגרתיות בזמן מעקב ההריון של האם לדוגמה, גילוי ממצאים המחשידים למומים מולדים במסגרת סקירת מערכות באולטרסאונד.
כאמור לעיל, גם מיקרו מחיקה של 2q13 יכולה להתבטא במגוון מומים מולדים, אולם אלה במקרים רבים אינם ספציפיים ולכן ההפניה לביצוע בדיקות גנטיות בשל חשד כאמור מצדו של הרופא, נדירה עד בלתי קיימת.
חשוב להבין כי חסר בכרומוזום 2 אינו תלוי גיל האם ההריונית ואינו חייב להופיע רק במקרים שבהם במשפחה המורחבת של ההורים קיימים מקרים דומים.
מכאן שההמלצות לביצוע בדיקות גנטיות בהריון רק במקרים מיוחדים כאמור הנן בגדר מחדל חמור, שכן מנשים רבות (והורים בכלל) נלקח הלכה למעשה החופש לקבל החלטה מושכלת לגבי ביצוען של בדיקות גנטיות זמינות ונפוצות, כאלו שעשויות לעזור להן לאבחן מוטציות גנטיות שעלולות לגרום לאוטיזם ולמומים מולדים נוספים - כבר בתחילת ההריון.
העובדה שישנן לא מעט נשים בהריון, לרוב צעירות ובריאות, שאינן שומעות מרופא הנשים שלהן כל הסבר על חשיבותן של בדיקת מי השפיר ובדיקת הצ'יפ הגנטי, מובילה לכך שמדי שנה נולדים בישראל מאות ילדים שמאובחנים עם אוטיזם, מקום שניתן היה לאבחן רקע גנטי שעלול להוביל לאוטיזם כבר בתחילת ההריון. אבחון שהיה מאפשר להורים לקבל החלטה מושכלת, לפי צו מצפונם, באשר להמשך ההריון או הפסקתו.
במילים אחרות, בדיקה גנטית נפוצה ומוכרת בשם צ׳יפ גנטי (CMA) שאותה מבצעים לאחר בדיקת מי שפיר במהלך ההריון, יכולה לאבחן בדיוק יוצא דופן חסר כרומוזומלי מזערי בזרוע הארוכה של כרומוזום 2, גם בכל אותם מקרים שבהם המוטציה לא עברה בהורשה מההורים אלא התפתחה לראשונה בעובר, כמוטציה חדשה de novo, וללא כל כל תורשתי!
העובדה שאשה בהריון, רק בגלל שהיא צעירה מדי, שמהלך ההריון שלה תקין ובגלל שאין לה קרובי משפחה עם בעיות גנטיות, לא תדע כי 1 מכל 7 מקרים של אוטיזם הנם בעלי רקע גנטי, הנה שערורייתית בלשון המעטה.
סביר להניח ולא מוגזם לקבוע כי בכל שנה נולדים בישראל יותר מדי ילדים עם חסר כרומוזומלי 2q13, ילדים שבשלב כלשהו יאובחנו על הספקטרום האוטיסטי, עם בעיות פסיכיאטריות, עיכוב התפתחותי ותופעות קשות אחרות הנובעות מהחסר הכרומוזומלי כאמור.
אבחון מחיקה מזערית של 2q13 רק לאחר הלידה
במשרד סולר קפלינסקי מתנהלות כמה וכמה תביעות פיצויים בעילת רשלנות רפואית, שהוגשו לאחר אבחון ילד/ה עם מחיקה מזערית 2q13 רק לאחר הלידה, מבלי שההורים קיבלו כל הסבר מהרופא שליווה את מעקב ההריון, אודות האפשרות לבצע בדיקת מי שפיר ובדיקת צ'יפ גנטי ולגבי העובדה שבבדיקות אלו ניתן לאבחן מאות רבות של מוטציות גנטיות שגורמות לאוטיזם ובתוכן גם מחיקה מזערית של הזרוע הארוכה בכרומוזום 2.
ניתן לקבוע בוודאות רבה כי בכל מקרה דומה, שבו הילד או הילדה אובחנה עם החסר הכרומוזומלי האמור רק לאחר הלידה, מבלי שניתן להורים הסבר והזדמנות לקבל החלטה מושכלת לגבי הבדיקות הזמינות עבורם עוד במהלך ההריון, ניתן יהיה לגבש עילה מספקת להגשת תביעת פיצויים בשל רשלנות רפואית.
רופא הנשים שליווה את ההריון, כל הריון, בין אם במסגרת קופת החולים ובין אם במסגרת פרטית חייב להסביר וליידע אותך לגבי האפשרות לעשות בדיקת מי שפיר בכל מקרה. פשוט ככה.
וכך, אם הילד או הילדה שלך אובחנו עם המוטציה הגנטית 2q13 רק לאחר הלידה, חשוב בהחלט לפנות להתייעצות אישית עם עורך דין מנוסה, על מנת להעריך ולבדוק התכנות להגשת תביעה כאמור.
עורכי הדין במשרדנו עומדים לרשותך בכל שאלה ולצורך קבלת ייעוץ משפטי פרטני.
תשובות לשאלות נפוצות: עורכי הדין עונים!
לאורך השנים האחרונות פנו אלינו עשרות משפחות, הורים לילדים שאובחנו לאחר הלידה עם חסר מזערי בזרוע הארוכה של כרומוזום 2, כאשר ברוב המקרים ההורים כלל לא היו מודעים לעובדה כי ניתן היה לאבחן את החסר הכרומוזומלי כבר במסגרת מעקב ההריון ובאמצעות בדיקות גנטיות זמינות.
לפניך תשובות מפורטות שניתנו במענה לשאלות נפוצות, תשובות שעשויות לעזור לכל הורה להתמודד ולהבין טוב יותר את התהליך הראוי והצפוי, לאחר אבחון מחיקה בכרומוזום 2q13.
לאחר הריון תקין נולדה לנו ילדה ובגיל שנה ושמונה חודשים עשינו לה בדיקה גנטית בגלל עיכוב התפתחותי, אז נמצא שיש לה בעיה גנטית מסוג חסר בכרומוזום 2q13. הרופאים לא יודעים בוודאות איך זה ישפיע עליה בהמשך כי לדבריהם יש כל מיני אפשרויות. איך ניתן לדעת מה יקרה והאם ניתן היה לגלות את הבעיה בהריון?
מחיקה של חומר גנטי על הזרוע הארוכה של כרומוזום 2 מוכרת בשם המקצועי 2q13 deletion. הרופאים והחוקרים לומדים כל העת עוד על המשמעות של שינויים (מוטציות) גנטיות מתוך בדיקות ומחקרים שנעשים, אולם גם כיום עדיין קשה לחזות בצורה מדויקת את המשמעות הקלינית והתפקודית של ממצא גנטי, לכל היותר ניתן לדבר על סיכוי ריאלי או סטטיסטי לבעיות מסוימות המוכרות אצל בעלי השינוי הגנטי.
כך למשל, אצל רבים מהילדים אשר אובחנו עם חסר בכרומוזום 2q13 נצפו הפרעות תקשורת מסוג אוטיזם ASD, אצל חלקם אף אובחן עיכוב התפתחותי וכן בעיות התנהגות. ההבדלים בבעיות בין ילדים שונים ככל הנראה נובעים מהבדלים בגודל החסר במידע הגנטי ומיקומו המדויק על פני הכרומוזום.
ככל שמבוצעות עם השנים יותר בדיקות הרופאים מסוגלים להעריך בצורה מדויקת יותר אילו בעיות סביר שתתפתחנה בעקבות כל שינוי גנטי.
את השינוי הגנטי מסוג מחיקה של 2q13 ניתן בהחלט לגלות בהריון באמצעות בדיקת צ'יפ גנטי CMA המבוצעת על דגימת מי שפיר אשר בה יש תאים של העובר.
בניגוד לאמונה הרווחת בקרב הציבור ובקרב חלק מהרופאים כל אישה בכל הריון בכל גיל וגם ללא היסטוריה משפחתית של מחלות גנטיות אמורה לשקול אפשרות של בדיקת מי שפיר, שכן חלק גדול מהשינויים הגנטיים עלולים להתרחש גם אצל נשים צעירות הרות באותו שיעור כמו נשים מעל גיל 35, והשינוי הגנטי יכול להופיע ללא כל היסטוריה משפחתית כשינוי 'חדש' שהתפתח אצל העובר מסיבה לא ידועה.
אם לא הוסבר לך בהריון על האפשרות לבצע בדיקת מי שפיר הכוללת בדיקת צ'יפ גנטי אשר יכלה כאמור לזהות את המוטציה הגנטית מסוג 2q13 בעובר יתכן בהחלט שיש עילה להגשת תביעת רשלנות רפואית.
בהריון השני שלי ראו בסקירת המערכות בעיה בלב העובר, הפנו אותי לאקו לב עובר שהדגים בעיה לא חמורה בלב העובר שניתנת לטיפול והמליצו לי לבצע בדיקת מי שפיר, אני החלטתי לא לבצע את הבדיקה בשל חשש מהפלה ובגלל שהאקו היה תקין. בגיל שנתיים התברר שלבן שלנו יש בעיה גנטית מסוג 2q13, האם ניתן להגיש תביעת רשלנות רפואית על אי אבחון הבעיה בהריון?
סביר להניח שלא.
במקרים בהם נערך דיון מסודר עם הסברים לבני הזוג בעת ההריון על האפשרות לבצע בדיקת מי שפיר הכוללת בדיקת צ'יפ גנטי, ובני הזוג מחליטים שלא לבצע בדיקת מי שפיר משיקול כזה או אחר, סביר להניח שהסיכוי לבסס תביעת רשלנות רפואית בגין הולדת ילד עם בעיה גנטית מסוג 2q13 הנו נמוך.
בעת ההריון הרופאים אינם יכולים לדעת בוודאות אם אכן לעובר יש בעיה גנטית והדרך לברר זאת הנה בדיקת מי שפיר, שההחלטה אם לבצעה או לא בסוף הנה של האישה ההרה לאחר שהיא מקבלת הסבר ראוי על הבדיקה.
ברוב המקרים שבהם ההורים לעתיד מקבלים החלטה מושכלת ובמידע מלא שלא לבצע בדיקת מי שפיר, הרי שיהיה קשה עד בלתי אפשרי לעלות טענה לרשלנות רפואית לאחר הלידה.
אם לנשים צעירות יש סיכוי ללדת ילדים עם בעיות גנטיות שמתגלות בבדיקת צ'יפ גנטי במי שפיר, שהוא דומה לסיכוי של נשים הרות מעל גיל 35, למה נשים צעירות צריכות לשלם מכיסן הפרטי על בדיקת מי שפיר באופן פרטי ורק מגיל 35 זה במימון המדינה?
שאלה מצוינת שמעלה מחדל קשה, עליו כתבנו בהרחבה בסקירה החשובה הזאת.
בדיקת מי השפיר החלה להתבצע לפני שנים רבות לאחר פיתוח הבדיקה הגנטית הבסיסית והוותיקה מסוג קריוטיפ Karyotype אשר בודקת את מספר וגודל הכרומוזומים. בדיקת הקריוטיפ שימשה בעיקר כדי לשלול בעיות גנטיות מסוג טריזומיות ובראשן הטריזומיה השכיחה, טריזומיה 21 היא תסמונת דאון וכן בעיות 'גסות' נוספות במבנה הכרומוזומים כמו טרנסלוקציות.
מאחר ומרבית הבעיות הגנטיות האלו ובראשן תסמונת דאון שכיחות יותר אצל נשים הרות בגיל מבוגר נקבע כי בדיקת מי השפיר תבוצע בחינם לנשים מעל גיל 35 וכן לנשים הרות מתחת לגיל 35 בהן בדיקות ההריון כמו חלבון עוברי, שקיפות עורפית וסקירות המערכות נמצאו כלא תקינות.
עם פיתוח הבדיקות הגנטיות המתקדמות ובראשן בדיקת הצ'יפ הגנטי Chromosomal micro-array analysis התגלה עולם שלם של בעיות גנטיות הניתנות לאבחון שבדיקת הקריוטיפ הוותיקה לא ידעה לאבחן למשל מיקרו מחיקות של חומר גנטי ומיקרו הכפלות.
מבוגרים וילדים רבים שסבלו מבעיות כמו עיכוב התפתחותי, אוטיזם ועוד נבדקו והתגלה המקור הגנטי לבעיה שלהם ובעקבות כך הובן כי ניתן לבדוק גם את העוברים באמצעות בדיקת מי שפיר בטכנולוגיה זו של צ'יפ גנטי ולאתר את המחלות הגנטיות כבר בהריון.
במחקרים התברר כי גיל האישה ההרה אינו משפיע על הסיכוי להולדת תינוק עם בעיה גנטית הניתנת לגילוי בבדיקת צ'יפ גנטי.
למרות הגילויים המרעישים ולמרות שלמעשה השכיחות של מחלות גנטיות שניתן לגלות בבדיקת צ'יפ גנטי עולה בהרבה על השכיחות של בעיות גנטית שניתן לגלות בבדיקת קריוטיפ עדיין משרד הבריאות לא שינה הכללים לפיו הוא יממן בדיקת מי שפיר רק לנשים מכל גיל 35 בהריון תקין.
בגלל מחדל זה נשים צעירות רבות נמנעות מביצוע בדיקת מי שפיר בהריון בין היתר משיקולים כלכלים של עלות הבדיקה מה שמביא בכל שנה ללידת מאות ילדים עם בעיות גנטיות מבלי שהוריהם קיבלו מידע על הבעיה בזמן ההריון.
איך מגלים בהריון בעיה גנטית מסוג 2q13?
הדרך לאבחן בעיה גנטית מסוג deletion 2q13 אצל העובר בהריון הנה באמצעות בדיקת מי שפיר הכוללת בדיקת צ'יפ גנטי, כאשר חשוב להבין ולזכור כי סקירות מערכות ובדיקות סקר גנטיות שנערכות לפני ההריון או במהלכו אינן שוללות את האפשרות לבעיה גנטית בעובר.
לכן, חשיבותן של הבדיקות הגנטיות במסגרת מעקב ההריון של כל אשה רבה ביותר ואסור לוותר עליהן.
אפשר להגיש תביעת רשלנות רפואית על הולדת תינוק עם בעיה גנטית מבלי שהשמות שלנו כתובעים יתפרסמו?
בהחלט כן וחשוב לדעת כי הנושא מעסיק רבים מההורים המבקשים להגיש תביעה.
תביעות רשלנות רפואית מטבען מכילות מידע רפואי אשר הנו אישי וחסוי ולכן כל ההליכים הנם חסויים, שמות הצדדים אינם מתפרסמים והדיונים מתקיימים בדלתיים סגורות כך שאין כל קושי לשמור על פרטיות התובעים וגם אם ניתן פסק דין שמות התובעים לא יתפרסמו אף פעם.
