פגיעה במבנה של כרומוזום 1 חייבים לאבחן בהריון.
הכרומוזומים של בני האדם מורכבים ממולקולות דנ"א שמהוות את החומר הגנטי של הגוף. הכרומוזומים ממוספרים מ-1 עד 22 לפי סדר גודלם, כאשר כרומוזום 23 הוא כרומוזום המין ומסומן באות X או Y.
כרומוזום מספר 1 הוא הכרומוזום הגדול ביותר, עם לא פחות מ-240 מיליון בסיסי DNA ו-3000 גנים. ישנם 23 זוגות כרומוזומים, כל זוג כולל כרומוזום שעבר מהאם וכרומוזום מהאב.
תפקידם של הגנים להעביר מידע תורשתי מהורה לצאצא ולגרום לביטוי שלל התכונות שלנו בגוף, כגון צבע עיניים או גובה וגם במצבים מסויימים למחלות מסויימות כגון אלרגיה, סרטן, אוטיזם ועוד רבות אחרות.
מאחר שכרומוזום 1 כל כך גדול, הוא מהווה פוטנציאל למספר רב של מחלות גנטיות, חלקן עוברות בתורשה וחלקן לא.
בסקירה שלפניך מסביר עורך הדין עופר סולר, בשיתוף עם מומחה רפואי, אודות המבנה המורכב של הכרומוזום "הגדול" ועל משמעותן של פגיעו גנטיות בחלקיו השונים, בעיקר פגיעות שאתן ניתן לאבחן בשלב העוברי, באמצעות בדיקות גנטיות זמניות.
חשוב להדגיש כבר עתה כי בכל מקרה של אבחון ילד או ילדה עם פגיעה כלשהי במבנה הכרומוזום, 1 או כל כרומוזום אחר, רק לאחר הלידה - חשוב לפנות ולהתייעץ עם עורך דין מומחה בתחום הרשלנות הרפואית, על מנת להבין האם קיבלת הסבר ברור מהרופא שליווה את ההריון, לגבי האפשרות לאבחן פגיעות גנטיות כאמור כבר בתחילתו של ההריון.
גטיקה לאו דווקא תורשה
כאשר משתמשים במונח מחלה גנטית, אין הדבר אומר בהכרח שמדובר במחלה תורשתית. במקרים רבים, מחלות גנטיות יכולות להופיע בצורה אקראית, כתוצאה מיצירה של מוטציה חדשה או דה נובו.
אלו למעשה מוטציות הנוצרות בצורה ספונטנית כבר אצל ההורים בעת יצירת תא הביצית או תא הזרע, או לאחר ההפרייה כאשר העובר מורכב ממספר תאים בודדים ומסיבות שאינן ברורות לחלוטין לרופאים עד עצם היום הזה.
ישנם מספר גורמי סיכון מוכרים שמגבירים את הסיכוי להופעתן של מוטציות חדשות בעובר, ביניהם גיל מבוגר של האם ההריונית, תסמונות ופגיעות גנטיות בקרב בני משפחה קרובה ועישון. מוטציות דה נובו אמנם באות לידי ביטוי בגנים של העובר אך הן אינן עוברות בתורשה מההורים ולכן לא ניתן לאבחן אותן באמצעות בדיקות סקר גנטי לפני ההריון.
בכל מקרה חשוב לדעת כי ישנן עשרות רבות של פגיעות גנטיות אפשריות במבנה הכרומוזום הראשון, כאשר את חלקן ניתן לאבחן באמצעות בדיקות גנטיות של ההורים עוד לפני ההריון ואת רובן, בכל מקרה, ניתן לאבחן באמצעות בדיקת צי'פ גנטי כבר בתחילת ההריון ולעיתים, למרבה הצער - רק לאחר הלידה.
פגיעה "חדשה" במבנה הכרומוזום ה-1
ישנן עשרות מוטציות ופגיעות גנטיות מוכרות הנגרמות בשל פגיעה במבנהו של הכרומוזום הגדול מכולם. אנו נתמקד בהסבר אודות כמה מהפגיעות הגנטיות הנפוצות יותר, פגיעות "חדשות" שאותן ניתן לאבחן רק באמצעות בדיקת צ'יפ גנטי כבר בתחילת ההריון.
1q21.1 הסיבה הכי נפוצה לאוטיזם גנטי
לא מעט תסמונות גנטיות חדשות באות לידי ביטוי בתסמינים נוירולוגיים ופסיכיאטריים מהותיים כגון: אוטיזם, אפילפסיה, עיכוב התפתחותי, הפרעות נפשיות מורכבות וכדומה.
תסמונת חסר מזערי או תסמונת הכפלה מזערית של 1q21.1 שני סוגים של פגיעות גנטיות בזרוע הארוכה של הכרומוזום, הנן מהתסמונות הנפוצות ביותר מבין הפגיעות הגנטיות שגורמות לאוטיזם.
ילדים עם אחת משתי התסמונות, חסר או הכפלה באזור 1q21.1, סובלים מתופעות של עיכוב התפתחותי, פיגור שכלי קל עד בינוני, ובמחקרים רבים נמצא כי רוב הילדים הנושאים את אחת משתי הפגיעות הגנטיות, נמצאים על הספקטרום האוטיסטי.
הם עשויים לסבול ממומים בלב המכונים טטרולוגיה ע"ש פלוט ונפוץ שלילדים הלוקים באחת מהתסמונות יש תווי פנים ייחודיים, כגון עיניים מרוחקות או מצח גבוה.
1P פגיעה בזרוע הקצרה
דוגמה נוספת היא תסמונת הכפלה של 1P, המכונה גם טריזומיה חלקית של 1P, הנגרמת מהכפלה של הזרוע הקצרה של כרומוזום 1.
התסמינים וחומרתם משתנים בין אדם לאדם בהתאם לאיזור ההכפלה בכרומוזום, אך לרוב מתבטאים בתופעות כמו אוטיזם, מוגבלות שכלית התפתחותית ותווי פנים ייחודיים.
1p36
מוטציה גנטית נפוצה יחסית הכרוכה בפגיעה במבנה של כרומוזום 1 הנה באזור 36 על גבי הזרוע הקצרה של הכרומוזום. גם זו פגיעה שאותה ניתן לאבחן בדיוק ניכר באמצעות בדיקת הצ'יפ הגנטי, כאשר תסמיניה הנם בעיקר פיגור שכלי ברמה משתנה, עיכוב התפתחותי ואוטיזם ברמת תפקוד משתנה.
היקף הפגיעה בילד תלויה בעיקר בגודל המחיקה הגנטית, המשתנה בין מקרה למקרה. מחקרים שבדקו את הפגיעה באזור 1p36 מצאו כי רוב המקרים הנם דה-נובו ועדיין, כ-20% מהמקרים עברו בתורשה מאחד ההורים, שנשא את המוטציה אך לא הושפע ממנה.
פגיעה תורשתית במבנה הכרומוזום
קטגוריה נוספת של מחלות גנטיות כוללת מחלות העוברות בתורשה מאחד או משני ההורים לעובר. גם מחלות אלה ניתן לאבחן במהלך ההריון באמצעות בדיקת מי שפיר או סיסי שליה, אך מאחר שהן עוברות בתורשה ניתן לאבחן אותן גם בבדיקות סקר גנטיות לפני ההריון.
כל מחלה נבדקת בהתאם לשכיחות הנשאות באוכלוסיה. מחלה שנפוצה רק אצל אנשים ממוצא תימני, למשל, לא צריכה להטריד זוג הורים ממוצא אשכנזי. לפיכך, כל מוצא נבדק עבור פנל שונה של מחלות, בהתאם להמלצות משרד הבריאות ולייעוץ גנטי.
מחלת גושה - פגיעה תורשתית באזור 1q21
מחלת גושה הנה מחלה תורשתית הנפוצה כמעט אך ורק בקרב יהודים אשכנזים. 1 מתוך 15 אשכנזים נושא את המוטציה הגורמת למחלה ו-1 מתוך 1200 אשכנזים חולים במחלה.
נכון ל-2016 היו בארץ כ-1000 חולים פעילים במחלה. המחלה מועברת בצורה אוטוזומלית רצסיבית, כלומר היא יכולה להתבטא בצאצא רק אם שני ההורים נשאים של המחלה. מאחר שהשכיחות של המחלה די גבוהה בארץ, חשוב וצריך לאבחן אותה בבדיקות סקר גנטיות במידה ששני ההורים ממוצא אשכנזי.
המחלה נגרמת ממוטציה בגן GBA בכרומוזום 1, הגורמת לפגם באנזים בשם Glucocerebroside. האנזים אחראי לפירוק שומנים מסויימים בתוך אברון הקרוי ליזוזום. כאשר הוא לא מתפקד יש הצטברות של אותם חומרים בליזוזום והם גורמים לנזק לתאים.
המחלה מחולקת לשלושה סוגים וסוג 1 הוא הסוג הנפוץ בקרב יהודים אשכנזים. במחלת גושה סוג 1 אין מעורבות של המחלה במערכת העצבים. המחלה יכולה לגרום להגדלה של הטחול והכבד, לאנמיה, לירידה במספר הטסיות ולמחלות עצם כגון אוסטאופרוזיס. תסמינים נוספים הם עיכוב בהתפתחות המינית, הפלות חוזרות ועייפות.
כמו כן, אנשים עם גושה הם בסיכון מוגבר לפתח מחלת סרטן מסוג מיאלומה. יש לציין כי חלק גדול מהחולים במחלה כלל לא מבטאים תסמינים או מבטאים רק תסמינים קלים.
קיימים שני סוגי טיפול עיקריים במחלה, האחד הוא טיפול באנזים חלופי, שמבוסס על עירוי אחת לשבועיים של אנזים תקין. טיפול אחר הוא נטילה פומית של מעכב סובסטרט.
אמנם טיפול זה חוסך את הצורך בעירוי, אך ככל הנראה מדובר בטיפול פחות יעיל מהטיפול באנזים החלופי. עם זאת, יש לקחת בחשבון ששני הטיפולים הם מחייבים וארוכי טווח וכמו כן סיבוכי המחלה עלולים להיות קשים ולכן חשוב לאבחן את המחלה לפני ההריון או לכל הפחות, בבדיקות גנטיות כבר בתחילת ההריון.
תסמונת אשר
דוגמה נוספת לתסמונת תורשתית היא תסמונת אשר Usher syndrome אשר גם לה מספר סוגים עיקריים. סוג A2 של התסמונת נובע ממוטציה בגן USH2A שעל גבי כרומוזום 1 ונפוץ בקרב יהודים יוצאי איראן, כאשר 1 מכל 26 יוצאי איראן נושא את המוטציה.
צורת ההורשה של המוטציה היא אוטוזומלית רצסיבית. הגן USH2A אחראי לייצור חלבון בשם "אשרין" שהוא בעל תפקיד מבני בקרום של תאים הנמצאים באוזן וברשתית העין.
לכן, ילדים עם התסמונת סובלים מאובדן שמיעה מלידה ואובדן ראייה שמתפתח עם השנים והולך ומתדרדר. החירשות יכולה להיות מלאה או חלקית, ולהשתנות גם במהלך החיים. בניגוד לסוגים האחרים של התסמונת, סוג 2A לא מתאפיין בבעיות בשיווי משקל.
מאחר שתסמונת אשר היא חשוכת מרפא, מומלץ לבצע בדיקות סקר גנטיות לפני ההריון על מנת לאבחן נשאות, כאשר מומלץ ליהודים יוצא איראן לבדוק נשאות למוטציה בגן USH2A. חשוב לדעת, כי גם את התסמונת הזאת ניתן לאבחן באמצעות בדיקת צ'יפ גנטי של סיסי השליה או מי השפיר.
תסמונת MTHFR אצל יוצאי בוכרה
חסר MTHFR (Methylenetetrahydrofolate reductase deficiency) היא תסמונת הנובעת ממוטציה בגן MTHFR, הגורמת ליצירת אנזים לא מתפקד.
המוטציה ליהודי בוכרה היא ייחודית ומסומנת c.474A>T. במצב רגיל, לאנזים MTHFR יש תפקיד במסלול ביוכימי בתאי הגוף המערב שימוש בחומצה פולית, כאשר החומצה הפולית הכרחית ליצירת חומצת האמינו מתיונין, הנחוצה לתהליכים רבים בגוף שלנו.
בשל חוסר תפקוד של האנזים, תאי הגוף לא מסוגלים לייצר מתיונין ויש הצטברות של חומצה אחרת בשם הומוציסטאין. לכן, אנשים עם חסר ב-MTHFR לוקים במצב הקרוי הומוציסטאוריה, שמאובחן על ידי מציאת רמות גבוהות של הומוציסטאין בדם או בשתן.
התסמונת גורמת לפיגור התפתחותי, פיגור שכלי ברמה משתנה, פרכוסים וכן למיקרוצפליה או היקף ראש קטן, נפוצה מאד בקרב יהודי בוכרה כאשר 1 מתוך 39 הוא נשא של המחלה, ומועברת בצורה אוטוזומלית רצסיבית.
אחד הטיפולים האפשריים למחלה הוא מתן חומר בשם בטאין מגיל צעיר, שמביא לשיפור ברמות המתיונין בדם. חומר זה ניתן בתוספת חומצה פולית, ויטמין B6 ו-B12.
תסמונת MTHFR הנה מחלה קשה ונפוצה יחסית בקרב יוצאי בוכרה, לכן חשוב מאד לאבחן אותה לפני ההריון, באמצעות בדיקת נשאות של ההורים לאחר בדיקות סקר גנטי ולכל הפחות, בזמן מעקב ההריון ובאמצעות בדיקת ה-CMA כאמור.
מייפל סירופ
מחלה גנטית תורשתית נוספת הנפוצה בעיקר בקרב יהודים ממוצא אשכנזי, היא מחלת מייפל סירופ, שעלולה להגרם בגלל פגיעה במבנה של כרומוזום 1. גם מחלה זאת, עליה כתבנו בהרחבה, ניתן וצריך לאבחן בבדיקת סקר גנטיות לפני ההריון ולכל הפחות, בבדיקת מי שפיר לצ'יפ גנטי בהריון - ותמיד, לפני הלידה.
הרופא חייב להסביר על הבדיקות הגנטיות
כשם שההורים חייבים לקבל הסבר על ביצוע בדיקות סקר גנטי לפני או במהלך ההריו, כך מוטלת על הרופא בקופת החולים החובה להסביר להם על בדיקת הצ'יפ הגנטי שאותה ניתן לעשות בשלבי ההריון ההתחלתיים. חשוב להסביר על חשיבות הבדיקה והאפשרות לאבחן באמצעותה מאות רבות של מוטציות גנטיות חדשות ותורשתיות כבר בשלב העוברי.
ההורים לעתיד חייבים לדעת את העובדות ולהבין את משמעותן לפרטים, על מנת שיוכלו לקבל החלטה מושכלת לגבי ביצוע הבדיקה או הימנעות ממנה. בכל מקרה בכל הריון, חלה על הרופא חובה מקצועית להסביר על כך להורים - תמיד, ללא יוצא מן הכלל.
אי מתן הסבר מפורט אודות חשיבותה של הבדיקה, שולל מההורים לעתיד את הזכות לקבל החלטה קריטית לגבי ניהול ההריון ובמקרים שבהם לאחר הלידה יתברר כי הילד/ה לוקה בפגיעה במבנה של כרומוזום 1, תקום להורים הזכות להגיש תביעת פיצויים כנגד הרופא הרשלן - בעילת רשלנות רפואית.
משרד סולר קפלינסקי רשלנות רפואית מטפל בתביעות רשלנות רפואית רבות מאד, שהוגשו לאורך השנים האחרונות במקרים של אבחון פגיעות גנטיות רק לאחר הלידה ובין השאר גם במקרים של אבחון מוטציות במבנה של כרומוזום 1 רק לאחר הלידה. עורכי הדין שלנו עומדים לרשותך בכל שאלה נוספת בנושא.
תשובות לשאלות: עורכי הדין שלנו עונים
לאורך השנים האחרונות פנו למשרדנו הורים לילדים שאובחנו לאחר הלידה עם פגיעות כרומוזומליות מהותיות ובין השאר גם פגיעות במבנה של כרומוזום 1, בניסיון לבדוק ולהעריך האם באפשרותם להגיש תביעת פיצויים בשל רשלנות רפואית.
לפניך תשובות מפורטות, שניתנו על ידי עורכי הדין שלנו, לשאלות [אנונימיות] שהופנו אלינו ועשויות לעניין ולהיות רלוונטיות למקרים דומים.
לפני ההריון הראשון עשיתי את כל בדיקות הסקר הגנטיות לפי המוצא שלי ושל בעלי והכל היה תקין. במהלך ההריון עשיתי את כל הבדיקות ששלחו אותי אליהן כולל אקו לב עובר בגלל איזה ממצא בסקירה השנייה והכל היה תקין. בגיל שנה וארבעה חודשים הגננת אמרה לנו שמשהו לא נראה לה עם התפקוד של הילד ופנינו להתפתחות הילד שם גילו עיכוב התפתחותי, נוירולוג ילדים הפנה אותנו לייעוץ גנטי שם גילו בעיה של חסר בכרומוזום 1 שתוארה בשם 1q21.1. רציתי לשאול מה דעתכם על המקרה?
חסר חלקי (מחיקה) בחומר הגנטי בזרוע הארוכה של כרומוזום 1 הנה מוטציה גנטית שעלול להתרחש במהלך יצירת העובר וללא רקע תורשתי.
בעת ניהול מעקב הריון נכון וראוי יש לאתר בעיה זו טרם הלידה ואין כל סיבה לאבחון פוסט לידתי.
ברוב המקרים, המוטציה מסוג 1q21.1 microdeletion אינה מתגלית בסקירות וגם לא ניתן לאתר אותה בבדיקות הסקר הגנטיות טרום ההריון שבודקות נשאות למחלות גנטיות אחרות, בשל העובדה שמדובר במוטציה "טריה" דה-נובו, המתפתחת לראשונה בעובר.
ניתן וצריך עם זאת לגלות את המוטציה 1q21.1 בבדיקת צ'יפ גנטי CMA בהריון שמבוצעת לאחר ניקור מי שפיר. הרופא אשר עורך את מעקב ההריון חייב להסביר לכל אישה על האפשרות לבצע בדיקת צ'יפ גנטי במהלך ההריון, שכן המוטציות הללו של מחיקה והכפלה שכיחות ביותר ולמעשה מופיעות בתדירות של 1:120 הריונות גם אצל נשים צעירות וגם בהריון תקין לכאורה.
במקרה כפי שתיארת, כאשר גילוי המוטציה נעשה לראשונה רק לאחר הלידה, כדאי לפנות להתייעצות פרטנית עם עורך דין מנוסה בתחום הרשלנות הרפואית לבירור אפשרות תביעת רשלנות רפואית, שכן עילת התביעה מתיישנת עם הגיע הילד לגיל 7 שנים.
נציין כי משרדנו טיפל ומטפל במספר תביעות פיצויים דומות, שהוגשו בשל רשלנות באבחון המוטציה הנדירה בהריון, כאשר בחלק מן התביעות שולמו לתובעים פיצויים בסכומי עתק במסגרת הסדרי פשרה.
הבת שלי בת 4 יש לה פרכוסים ומגבלה שכלית התפתחותית. לפני חצי שנה אובחנה בבדיקת צ'יפ גנטי בעיה של מחיקה מזערית בכרומוזום 1 שנקראת 1p36. בהריון לא אמרו לנו כלום. ראיתי שכתבתם על כל מיני בעיות גנטיות שאפשר לגלות בבדיקת צ'יפ גנטי בהריון, האם גם את הבעיה של 1p36 אפשר לגלות בהריון? האם ניתן לתבוע אם לא גילו את הבעיה בהריון למרות שהילדה כבר בת 4?
התשובות לשכל שאלותיך חיוביות - גם את השינוי הגנטי מסוג 1p36 deletion ניתן וצריך לגלות עוד במהלך ההריון.
המוטציה הגנטית 1p36 microdeletion הנה חסר בחלק מהמידע הגנטי בזרוע הקצרה של כרומוזום 1. בעיה גנטית זו עלולה לגרום לתופעות של עיכוב התפתחותי, פרכוסים, שינויים אופייניים במראה הפנים, היפוטוניה ולעיתים קיימות גם בעיות שמיעה ומגבלות ראיה שעשויות להחלמיר עם השנים.
את המוטציה הספציפית בכרומוזום מספר 1 ניתן לאבחן בקלות בבדיקת צ'יפ גנטי בהריון. חשוב לדעת כי חלה חובה מוחלטת על הרופא אשר עוקב אחר ההריון להסביר לכל אישה, בכל גיל, על האפשרות לבצע בדיקת צ'יפ גנטי המחייבת בדיקת מי שפיר או סיסי שליה.
אם לא הסבירו לך בעת ההריון על בדיקת צ'יפ גנטי ובשל כך לא ידעת שלעובר יש בעיה גנטית מסוג deletion 1p36 הרופא התרשל ויש עילה לתביעת רשלנות רפואית שיכולה להביא לפיצויים של מיליוני שקלים.
לגבי גילה של הילדה - את התביעה ניתן להגיש בטרם ימלאו לילדה 7 שנים, שכן לאחר מועד זה עלולה להתקבל טענה של התיישנות ולכן מומלץ לפנות בהקדם אל עורך דין מנוסה בתחום הרשלנות הרפואית לצורך הערכת המקרה ופתיחה בהליך משפטי כאמור.
בהריון השני איתרו אצל העובר בסקירה השנייה בעיה בלב והפנו אותי לבדיקת אקו לב עובר. ביצעתי את הבדיקה ואמרו לי שיש בעיה בלב שאפשר יהיה לתקן אחרי הלידה בצנתור. הרופא המליץ לי לעבור גם בדיקת מי שפיר שכוללת צ'יפ גנטי אבל אני לא רציתי כי הייתי כבר בשבוע 25 ושאר הבדיקות היו תקינות. נולדה בת שגילו אצלה בגיל שנה וחצי בעיית תקשורת. היא לא מדברת בכלל גם היום בגיל 3 ובבדיקות גנטיות גילו בעיה גנטית מסוג 1p36 deletion. האם אפשר לתבוע פיצויים?
מום לב, גם קל, מעלה את השכיחות של בעיות גנטיות אצל העובר ולכן כאשר מתגלה מום כזה הרופאים ממליצים לאישה לבצע בדיקת מי שפיר הכוללת גם בדיקת צ'יפ גנטי - הסבר שלמעשה צריך להינתן לכל אישה הרה גם כאשר אין כל ממצא חריג במסגרת מעקב ההריון.
הבחירה שלך שלא לבצע בדיקת מי שפיר הכוללת צ'יפ גנטי היא לגיטימית אולם זוהי הבדיקה בה ניתן היה לאבחן את השינוי הגנטי מסוג 1p36 del בעובר ולכן על פניו נראה כי הסיכוי לבסס תביעת רשלנות רפואית במקרה זה אינו גבוה.
יחד עם זאת אנו סבורים כי נכון תעשי אם תתייעצי באופן מסודר עם עורך דין מנוסה בתחום הרשלנות הרפואית על מנת לבחון את המקרה לעומק.
קריאה נוספת: רמת התפקוד של הילד על הספקטרום האוטיסטי
