בדיקת אקסום: הרופא לא הסביר לכם על הבדיקה?

בדיקת אקסום משמשת לאבחון מחלה / תסמונת גנטית שהגורם שלה אינו ידוע או כאשר ישנה מחלה / תסמונת גנטית שיכולה להיגרם ממספר רב של גנים אפשריים, כגון ניוון שרירים מסוג CMT, פירכוסים, תסמונת איקס שביר, חירשות, קרדיומיופטיה, פיגור שכלי, אוטיזם ועוד, לגביהם ידועים כיום עשרות ואף מאות שינויים ומוטציות בגנים שעלולים לגרום להן.

כך לדוגמא, בילדים עם אוטיזם ללא סימן חיצוני הבדיקה יכול לאבחן עד 25% מהמקרים את הגורם הגנטי לאוטיזם אם כי לרוב פחות.

הבדיקה יכולה גם להתמקד בבדיקת פאנל גנים למחלה / תסמונת ספציפית, במקום לבדוק את כל הגנום, כגון פאנל גנים לאוטיזם, פאנל גנים לבעיות גדילה והתפתחות, פאנל גנים ללקויות שמיעה, פאנל למחלות כליה וכדומה.

יחד עם זאת, יש לקחת בחשבון שגם בבדיקה זו יכולות להתרחש טעויות טכניות. ולכן, הבדיקה הופכת לאמינה הרבה יותר, אם כי גם יקרה בהרבה, במידה והילד נבדק ביחד עם שני הוריו, באמצעות שיטה שמכונה Trio.

כיצד מתבצעת בדיקת אקסום?

בדיקת אקסום משתמשת בטכנולוגיה של הריצוף החדש, New Generation Sequencing ובקיצור NGS ומתבצעת באמצעות מכשיר שמכונה מרצף עמוק.

כידוע, בכל תא בגופנו ישנם כרומוזומים, אשר מכילים את ה- DNA שהנו סליל כפול שמכיל את כל הגנום שלנו. כל גן מורכב מחלקים לא מקודדים שנקראים אינטרונים וחלקים מקודדים שנקראים אקסונים.

סך כל האקסונים בגנום מסוים מכונה אקסום. מאחר שרוב הסיבות להתרחשות הבעיות הגנטיות נובעות משינויים באקסונים, אזי קריאת רצף האקסונים יכולה לתת הסבר לחלק גדול מהבעיות הללו.

יחודה של בדיקת אקסום מתבטא בכך שבעוד שבבדיקות אחרות נבדק רק גן אחד בלבד, או קבוצה קטנה של גנים בכל פעם, אזי בבדיקת אקסום ניתן לבצע ריצוף של אלפי גנים בו זמנית ועל כן היא מכונה גם בדיקת ריצוף אקסומי.

במסגרת פיענוח ממצאי הבדיקה, יש להשוות את רצף האקסונים של הנבדק לזה של אדם בריא ולבדוק האם קיימים הבדלים או שינויים כלשהם ביניהם.

ככלל, בבדיקה זו יכולים להתקבל שינויים רבים מאד של הרצף הגנטי, למעלה ממיליון. חשוב להבין שקיימים גם הבדלים ושינויים טבעיים בין הנבדק לאדם הבריא, אשר נובעים מעצם השונות הגנטית הטבעית שקיימת בין כל שני אנשים, ועל כן לא כל שינוי גנטי מלמד בהכרח על קיומה של בעיה גנטית כלשהי.

על כן, יש לבודד מבין השינויים השונים את השינוי שאכן גורם למחלה, להבדיל מהשינויים הטבעיים,וזאת באמצעות כלים ביואינפורמטיים מיחשוביים שונים.

לעיתים השינוי שגורם למחלה הגנטית מתגלה באופן ברור ומובהק, אך לעתים הוא עלול להסתתר בין יתר הגורמים הטבעיים.

בנוסף, לא כל השינויים הגנטיים הברורים בהכרח גורמים לנזק ועל כן צריך להיזהר ולהימנע מלקבוע בטעות ששינוי מובהק כלשהו הוא שגרם לנזק של הנבדק.

כמו כן ישנם גם שינויים גנטיים חסרי כל משמעות רפואית שמכונים פולימורפיזם, אם כי אותם קל לזהות יחסית, כך שהם אינם מקשים על פענוח התוצאות.

בדיקת Exome כוללת בדיקה טכנית וכן תהליך פיענוח ממצאי הבדיקה והיא יכולה להימשך על פני מספר שבועות ואף חודשים עד לקבלת התוצאות.

במידה ומתגלה ממצא משמעותי, יש לערוך בדיקה נוספת כדי לוודא ולאמת אותו, לרבות באמצעות בדיקת קרובי משפחה מדרגה ראשונה.

מתי ואת מי צריך להפנות לביצוע הבדיקה?

את בדיקת האקסום ניתן לעשות הן בבני אדם והן בעוברים, עוד במהלך ההריון וזאת בהתאם להפניית הרופא המטפל כאשר מתעורר חשד לקיומה של בעיה גנטית כלשהי.

לפיכך, מומלץ מאד לערוך בדיקה זו כאשר מתעורר חשד לקיום בעיה כלשהי בעובר,וזאת על מנת לאפשר קבלת החלטה מושכלת בדבר האפשרות של הפסקת ההריון בשלב מוקדם ככל הניתן של ההריון.

כאשר הבדיקה מתבצעת בעוברים, היא נעשית באמצעות דגימת מי השפיר או סיסי השליה שלהם. לפיכך, באותה הזדמנות שעורכים בדיקת קריוטיפ רגילה באמצעות דגימת מי שפיר שנשאבים מגופה של האם ההריונית, ניתן  לבצע באמצעות אותה דגימת מי שפיר גם בדיקת אקסום, שכאמור יעילה ממנה בהרבה לצורך איתור פגמים גנטיים בעובר.

שאיבת דגימת מי השפיר נחשבת לבדיקה פולשנית הטומנת בחובה סיכון (גם אם נמוך יחסית) ויחד עם זאת, אין חולק שבאותם מקרים בהם הוחלט שיש בכל זאת מקום לקחת את הסיכון ולבצע בדיקה זו, אזי מומלץ לעשות גם בדיקת אקסום, שנחשבת למדוייקת ומעמיקה לאין ערוך מבדיקת הקריוטיפ הרגילה או לבדיקת הצ'יפ הגנטי המתקדמת יותר, אם כי עדיין נחותה לעומת האקסום.

עוד בנושא: אילו מוטציות גנטיות ניתן לאבחן בבדיקת אקסום?

מי יממן את עלות הבדיקה עבורך?

ניתן לערוך את בדיקת האקסום במכונים גנטיים שונים ברחבי הארץ וישנם גם מעבדות פרטיות בהן נלקחים מי השפיר ומועברים לבדיקה בחו"ל. בין בתי החולים בישראל שבהם ניתן לבצע את הבדיקה: תל השומר, איכילוב, שערי צדק, הדסה ועוד.

עלות ביצוע הבדיקה הינה בסך של אלפי ש"ח/דולר לנבדק, כך שאין המדובר בבדיקה זולה. עם זאת, מומלץ לבדוק האם יש לה אולי כיסוי ביטוחי במסגרת הביטוחים הרפואיים המשלימים.

עד לאחרונה, הבדיקה לא נכללה בסל הבריאות הממלכתי, כך שהורים לעתיד שהיו מעוניינים לבצעה, היו צריכים לבצעה באופן פרטי ולממן את עלותה הלא מבוטלת מכיסם.

במסגרת חוזר 10/2018 בשם בדיקות גנטיות – כולל בדיקות ריצוף מתקדמות (NGS), שהנפיק משרד הבריאות ביום 16.10.2018, פורסמו קריטריונים למימון בדיקות ריצוף מתקדמות, כולל בדיקת אקסום, על ידי משרד הבריאות וזאת למשך תקופת מבחן - PILOT.

החוזר הבהיר שבמהלך תקופת הפיילוט ייאסף מידע לפיו תיבנה התשתית לקבלת החלטות עתידיות. עוד ציין החוזר שמתכונת המימון לביצוע הבדיקות בתקופת הפיילוט, אינה מבטאת עמדה לפיה אין לראות את הבדיקות ככלולות בסל הבריאות שבאחריות קופות החולים, כהיקפו היום וכי גם היבט זה ייבחן בסוף תקופת הפיילוט.  

סעיף 3.3 לחוזר מגדיר בדיקת ריצוף מתקדמת כך:

בדיקת ריצוף מתקדמת: (Sequencing Generation-Next- NGS)כוללת ריצוף כלל אקסומי  (WES – Whole Exome) וריצוף כלל גנומי (WGS). שיטה זו מאפשרת ריצוף של כלל האזורים המקודדים בגנום או של הגנום כולו. בדיקות ריצוף אלו משמשות לאבחון כאשר קיים חשד למחלה גנטית שלא אובחנה באמצעים מקובלים אחרים או כאשר קיימים גנים רבים האחראיים למצבו הקליני של הנבדק.

הקריטריונים למימון בדיקת ריצוף גנטית מתקדמת, NGS - WES ,WGS על ידי משרד הבריאות בתקופת הפיילוט, מפורטים בסעיף 4.2 לחוזר, וזאת כמפורט להלן:

4.2.1 לפני ביצוע בדיקת ריצוף גנטית מתקדמת (NGS) יבוצעו הבדיקות הגנטיות המתאימות שבאחריות קופות החולים כדי לאשר או לשלול את החשד הקליני לתסמונת גנטית יחודית. הבדיקות תבוצענה בהתאם לאמות המידה שיפורטו להלן בנספח ב' לחוזר זה, כולל בדיקת צ'יפ גנטי CMA ובדיקת X שביר (במקרים המתאימים) ובדיקת מוטציות מייסד היכולות להסביר את מצבו של הנבדק.

4.2.2 במצבים של איחור התפתחותי גלובאלי/מוגבלות שכלית התפתחותית בינונית עד עמוקה, שאובחן באבחון קוגנטיבי, כולל  54 > IQ/DQ, קיים פיגור בשני תחומי התפתחות.

4.2.3 במצבים של דרגת איחור התפתחותי גלובאלי / מוגבלות שכלית התפתחותית קלה, 70 > IQ (עם או ללא דיסמורפיזים בולט) ובנוסף עם אחד מהבאים major anomaly או פרכוסים.

4.2.4 כאשר קיימים 2 מומים משמעותיים מולדים, major anomalies, ודיסמורפיזים בולט ועולה החשד לתסמונת גנטית.

יש סיכוי לבעיה גנטית? הרופא חייב להמליץ לך לעבור את הבדיקה!

כאמור, בדיקת האקסום מתבצעת בהתאם להפניית הרופא המטפל כאשר מתעורר חשד לקיומה של בעיה גנטית כלשהי.

בהקשר זה חשוב לדעת שבית המשפט העליון קבע בהליך ע"א 4960/04 סידי נ' קופת חולים כללית שעל הרופא המטפל במעקב ההריון מוטלת החובה ליידע את האם לא רק על בדיקות גנטיות רלוונטיות שכלולות בסל הבריאות וממומנות במסגרת הרפואה הציבורית, אלא גם על בדיקות גנטיות רלוונטיות שזמינות ברפואה הפרטית בלבד, או אף מעבר לים.

הפרת החובה ליידע את האם על בדיקות אלו עלולה להוות רשלנות רפואית של הרופא.

כאמור, חוזר משרד הבריאות 10/2018 הכריז על קיומה של תקופת מבחן במהלכה משרד הבריאות יממן בדיקות רצף גנטי מתקדמות, לרבות בדיקת אקסום ואשר בסיומה יוחלט לגבי מימון בדיקות אלו באופן עקרוני.

מועד תחילת תקופת הפיילוט הינו מועד פרסום החוזר 16.10.2018 אולם החוזר אינו מציין את מועד סיומה, כך שלא ברור כעת מתי תינתן ההחלטה הסופית בעניין זה.

מכל מקום וכפי שצויין לעיל, מחובתו של הרופא שמנהל את מעקב ההריון ליידע את ההורים לעתיד בכל הבדיקות הגנטיות שרלוונטיות לעובר שלהם וזאת ללא כל תלות בשאלה האם הבדיקה נעשית במימון ציבורי או פרטי, וגם לא בשאלה האם היא נעשית גם בארץ או רק בחו"ל ולהשאיר את ההחלטה הסופית בעניין זה להורים עצמם.

ההנחה היא שהמטופל שונא הסיכון לרוב יסכים לשלם עלויות של בדיקה פרטית שעשויה לגלות לו מידע נוסף הדרוש וחיוני לו, ועל כן יש לחשוף אותו לכל המידע הרלוונטי שקיים בעניין זה ולהותיר בידיו את האופציה והאוטונומיה להחליט לפי רצונו החופשי האם לבצע ולממן בדיקה זו או לאו.

חשוב להבין כי במקרה של לידה לא צפויה של ילד או ילדה הסובלים מבעיה גנטית שניתן היה לאבחן באמצעות בדיקת Exome ובמקום שלא ניתנה הפניה או המלצה ברורה לביצועה, יכול ותקום עילה להגשת תביעת פיצויים בשל רשלנות רפואית.

נדגיש, על כל רופא נשים שמלווה הורים במהלך ההריון חלה החובה להסביר להורים אודות חשיבותה של בדיקת האקסום, על מנת שההורים יוכלו לקבל החלטה האם לבצע את הבדיקה או להימנע ממנה. רופא שלא מיידע את ההורים לגבי חשיבותה של הבדיקה מתרשל בביצוע תפקידו.

קריאה נוספת בנושא: עוד על בדיקת אקסום NGS