טיפול מהיר לאחר אבחון PVL לאחר לידת פג

תקופת ההריון בבני האדם אורכת 40 שבועות והיא נמדדת ממועד הופעת הווסת האחרון ועד הלידה. כל תינוק שנולד משבוע 37 עד שבוע 42 נחשב תינוק שנולד במועד, ועד שבוע 37 הוא נחשב פג. תחימת הזמנים האלה איננה שרירותית, אלא נעוצה בעובדה שעד שבוע 37 לא כל מערכות העובר מבשילות דיין ולידה בשלב הפגות כרוכה בסיבוכים לתינוק ובתחלואה נלווית.

גם באשר לפגים, לשבוע הלידה יש משמעות, כאשר מתחת לשבוע 28 נחשב התינוק כסובל מפגות קיצונית ומתחת לשבוע 23-24 התינוק לא בר חיות, כלומר הוא לא ישרוד לאחר הלידה.

חשוב להדגיש כי פגות אינה נמדדת לפי משקל התינוק בלידה. פג יכול להיוולד במשקל תקין לגיל ההריון ותינוק שנולד במועד המתוכנן יכול להיוולד במשקל נמוך לגיל ההריון, אם כי למשקל לידה נמוך מדי ישנם סיבוכים נוספים.

פגות לכשעצמה היא מצב נפוץ יחסית באוכלוסייה, כאשר בערך 1 לכל 10 לידות מתרחשת לפני שבוע 37. כ-30% מהלידות לפני המועד הן מתחת לשבוע 28 ואז מדובר בפגות קיצונית.

ממה נגרמת פגות?

ככל הידוע, אין גורם אחד שגורם לפגות, וברור כי המצב תלוי בגורמים אימהיים, עובריים, שלייתיים ורחמיים.

את רוב לידות הפג קשה לצפות מראש, אך קיימים גורמי סיכון שמגבירים את הסיכון ללדת תינוק פג, כגון: גיל מבוגר בהריון, בריאות לקויה ומעמד סוציואקונומי נמוך של האם, זיהום במהלך ההריון, רעלת הריון, תינוק קודם שנולד כפג, הריונות תכופים והריון מרובה עוברים.

ככל שהלידה מתרחשת בשלב מוקדם יותר בפגות, כך עולים הסיכויים לתחלואה ותמותה של התינוק. שיעור התמותה בפגות קיצונית (מתחת שבוע 28) הוא 28%, אך הסיכון הכולל של תמותה בפגים בשלב כלשהו נמוך הרבה יותר ועמד בארץ נכון ל-2018 על כ-1%-5%.

PVL – סיבוך נדיר וקטלני

איסכמיה הוא מצב בו נגרמת פגיעה באספקת החמצן לרקמות, לרוב בשל פגיעה בזרימת הדם. כאשר חמצן לא מגיע לרקמה, התאים מתחילים להיכנס למצב עקה ולבסוף הם מתחילים למות.

זה בדיוק מה שקורה בשבץ מוחי אצל מבוגרים והתינוק הפג הוא פגיע אף יותר, ומועד לדימומים ומצבים איסכמיים שיכולים לעתים לגרום לנזק בלתי הפיך.

לויקומלציה פריונטריקולרית (PVL) היא הפגיעה המוחית האיסכמית השכיחה ביותר אצל פגים. האיסכמיה כלומר, הפגיעה באספקת החמצן, מתרחשת באיזורים במוח שם יש יחסית זרימה מועטת של דם, ולכן שינויים עדינים יכולים לפגוע אף יותר באספקת החמצן לרקמה.

מדובר במצב שיכול לגרום לתמותה אם לא מטופל בזמן, ואחוז ניכר (למעלה מ-60%) מהפגים השורדים PVL עלולים לסבול מנזקים חמורים ובין השאר שיתוק מוחין (CP), ליקוי שכלי או הפרעות ראייה.

לכן, כאשר תינוק שזה עתה נולד כפג מאובחן עם PVL, יש צורך שהוא יטופל בהקדם האפשרי על מנת למנוע במידת האפשר סיבוכים נוירולוגיים.

מהם הגורמים ל-PVL?

הסיבה להיווצרות PVL במוח הפג היא חוסר התפתחות מלאה של כלי הדם במוח. במהלך ההתפתחות העוברית, כלי הדם יוצרים מעקפים על מנת להבטיח זרימת דם תקינה ורציפה לכל חלקי הרקמה. כאשר מתרחש מצב של תת לחץ דם, יש הפחתה של זרימה בכלי דם אלה, ומאחר שהמעקפים חסרים בשל שלב התפתחותי מוקדם מדי נגרם נמק לרקמה.

בנוסף, מנגנוני הבקרה המוחיים הקשורים לזרימת הדם במוח לא מפותחים דיים בפג ולכן רקמת המוח יותר רגישה לשינויים בזרימת הדם. PVL נפוצה בעיקר בפגים הנולדים מתחת לשבוע 32 ובמשקל לידה הנמוך מ-1500 גרם.

קיימים מספר גורמי סיכון שיכולים לגרום להתפתחות PVL: זיהום במהלך ההריון, הנשמת התינוק לאחר הלידה באופן לא נכון, הריון תאומים, שימוש בסמים של האם בזמן ההריון וממצאים לא תקינים במוניטור העוברי. פגיעה לבבית, כשל נשימתי וזיהום לתינוק גם הם מעלים את הסיכון ל-PVL.

סיבוכי PVL

כיום בזכות המודעות והתקדמות בשיטות האבחון ישנה ירידה בשיעור ה-PVL, שהגיע בשנת 2019 עד כדי 3.7% מכלל התינוקות, שיעור זה היה פי 2 גבוה יותר לפני 25 שנים. עם זאת, השיעור גבוה יותר בקרב פגים שנולדו בין שבועות 23-27, אז השיעור מגיע לכדי 7.3%, וקיימים סיבוכים שונים שעשויים לגרום לתחלואה קשה בתינוק.

שיתוק מוחין CP הוא הסיבוך החמור אך הנפוץ ביותר של התצורה החמורה של PVL. הפגיעה הקלה יותר של CP היא פגיעה ברגליים ובמצב החמור יותר ישנה פגיעה גם בידיים.

פגיעה נוספת אפשרית היא קוגניטיבית או התנהגותית, ולכן יכולות להיגרם מוגבלות שכלית-התפתחותית בתצורה הקשה יותר והפרעות למידה בתצורה הקלה יותר. בעיות התנהגות כגון ADHD אפשריות גם הן. PVL גם מעלה את הסיכון לפתח אפילפסיה וכן לגרום לפגיעה בלתי הפיכה בראייה ובשמיעה, עד כדי עיוורון או חירשות.

הדרך הטובה ביותר לטפל ב-PVL היא מניעה ואבחון מוקדם. זיהום מי שפיר הוא גורם סיכון ל-PVL ולכן גילוי של הזיהום בזמן וטיפול בו עשויים למנוע PVL. בנוסף, בשבועות מוקדמים של ההריון כאשר יש חשש כי הלידה קרבה, ניתנים לאישה ההרה באופן שגרתי סטרואידים ומגנזיום, שמורידים את שיעור הסיבוכים של PVL.

כאן המקום להזכיר סיבוך נוסף נפוץ בפגים שמתקשר לנושא ה–PVL  וסיבוכיו - תסמונת מצוקה נשימתית חריפה, שנגרמת עקב חוסר הפרשה של חומר בשם סורפקטנט בריאות, שמקל על מעבר החמצן מהאוויר לדם התינוק.

תסמונת זו יכולה לגרום לכשל נשימתי של העובר ולחייב תמיכה נשימתית בחמצן עד כדי הנשמה מלאכותית. תסמונת זו גם היא יכולה להוביל לפגיעה מוחית במידה שאספקת החמצן למוח נפגעת לזמן ממושך מדי.

כאשר הפג מונשם בהנשמה מלאכותית הרופאים, אשר קובעים את קצב ההנשמה, לחץ ההנשמה והרכב הגזים, שולטים למעשה על מאזן הגזים בדמו של הפג ובפרט על רמת ערכי הפחמן הדו חמצני PCO2, את הרמה הזו חייבים הרופאים לבדוק ולנטר בקפדנות כל העת שכן מצב של ערכי פחמן דו חמצני נמוכים, היפוקרביה, גורם לכיווץ כלי הדם במוח העובר, לאיסכמיה מוחית ולמחלת PVL אשר כאמור עלולה לגרום לנזקים חמורים.

מצב של התחלת ירידה ברמת הפחמן הדו חמצני חייב לפיכך להיות מזוהה מייד בשלבים הראשונים על ידי הצוות הרפואי וניתן לתקנו על ידי תגובה מתאימה - הורדת קצב ההנשמה ולחצי ההנשמה.

מכאן יש להבין כי במקרים בהם לפג נגרם נזק מוחי בשל PVL והוא היה תחת הנשמה מלאכותית יש בהחלט מקום לבחון אם הנזק נגרם בשל התרשלות בניטור ערכי הפחמן הדו חמצני בעת ההנשמה ו/או טיפול לא נכון בהתפתחות היפוקרביה בפג, מחדלים כאלו היו נושא למספר פסקי דין ברשלנות רפואית בהם נקבע במפורש כי אי זיהוי בזמן של היפוקרביה בפג וטיפול לא נכון בה גרמו ל-PVL ונכות קשה של הפג.

סיבוכים נוספים בפגים

סיבוכי הפגות לא מסתיימים רק ב-PVL. דימום מוחי תוך-חדרי (IVH) הוא סיבוך שכיח בקרב פגים, ונהיה נפוץ יותר ככל שמשקל הלידה נמוך יותר.

הדימום לרוב נגרם בצורה ספונטנית ללא תלות בחבלת ראש, ולרוב מופיע בצורה שקשה לחזות אותה עקב חוסר הבשלה של מערכות העובר.

IVH גם הוא יכול לגרום לפגיעה נוירולוגית קשה ואף למוות. הדימום יכול להופיע אף שבוע לאחר הלידה, ולכן חשוב לנטר את המדדים של התינוק הפג ולבצע לו בדיקת אולטראסאונד על מנת לאבחן או לשלול IVH.

בין המערכות שלא מבשילות דיין בפג נמצאת גם מערכת העיכול, ולכן סיבוך חמור נוסף הוא דלקת מעי נמקית (NEC), שבו נוצר תהליך דלקתי של מעי התינוק שיכול לגרום עד כדי נמק שלו. חשוב לאבחן את סיבוך זה בזמן על מנת למנוע הרס של המעי שיכול לפגוע בסיכוי התינוק לחיות ולגרום לתחלואה נלווית קשה.

קריאה נוספת: מגוון סיבוכים נוספים במהלך הלידה