המבחן הראשון בחיים: על משמעותו של מבחן אפגר
יתכן שההורים ביניכם שמעו על מבחן אֲפְּגַּר (Apgar Score) שנעשה לכל ילוד מיד עם צאתו לעולם. המבחן, שציונו נע בין 0-10, משמש להערכה מידית של מצבי חירום בחדר הלידה שעשויים לדרוש התערבות רפואית דחופה.
ד״ר וירג׳ינה אפגר (Virginia Apgar) היתה רופאה עם התמחות בהרדמה מיילדותית. ד״ר אפגר התחילה את עבודתה בשנות ה-30 בארצות הברית ושמה לב ששיעור תמותת הילודים ב-24 הראשונות לחייהם נותר גבוה, למרות ירידה כללית בתמותת תינוקות מאוחר יותר בחיים.
מתוקף התמחותה ד״ר אפגר החלה לשים לב לדפוסים חוזרים שיכולים לנבא את סיכויי הילוד לחוות סיבוכים מסכני חיים לאחר הגחתו לעולם.
בשנת 1952 פרסמה לראשונה את מבחן אפגר, הקרוי על שמה, שמהווה מערכת ניקוד יעילה וזריזה לצוות הרפואי בחדר הלידה בבואם להעריך את מצבו הבריאותי של הרך הנולד.
בסקירה המפורטת שלפניך מסביר עורך הדין עופר סולר הדין על מהותו וחשיבותו הרבה של מבחן האפגר, בכל הקשור לסיבוכים ובעיות אפשריות בלידה ולגבי מצבו הרפואי של התינוק שזה עתה הגיע לאוויר העולם.
מבחן אפגר משמש עד היום ומנציח את אותה רופאה מהפכנית שתוך שני עשורים של קריירה הספיקה לנכוח במעל 17,000 לידות.
בכל רחבי העולם, ילודים מקבלים את הציון במה שהפך להיות המבחן הראשון בו עליהם לעמוד.
5 פרמטרים במבחן אחד זריז
רבים טועים לחשוב שמאחורי אפגר עומדים ראשי תיבות המקצרים את המבחן שהגתה ד״ר וירג׳ינה אפגר. אמנם הוא אכן קרוי על שמה, אך באופן נוח למדי אותם 5 פרמטרים שהיא מצאה כחשובים לחיזוי סיבוכים וסיכונים אצל הילוד הפכו לראשי תיבות קלים לזכירה:
- מראה הילוד (Appearance) – האם צבעו ורדרד, קצות גופו כחולים או שכולו חיוור או מכחיל?
- דופק הילוד (Pulse) – האם גבוה מ-100 פעימות לדקה, נמוך מכך או לא מורגש?
- הבעת פנים (Grimace) – האם הילוד בוכה מעצמו, מגיב בבכי לגירוי או לא מגיב כלל?
- פעילות שרירים (Activity) – האם התינוק מניע את גפיו, מניע חלקית או לא מניע כלל?
- נשימות הילוד (Respiration) – האם התינוק מפיק בכי עז, חלוש או כלל לא?
ד״ר אפגר הבחינה ש-5 הפרמטרים הללו נמצאים בקשר למידת החיוּת של הילוד. כל אחד מהם מקבל ניקוד – 0, 1 או 2– ונסכם לניקוד בין 0 ל-10, כאשר ציון גבוה יותר הוא טוב יותר.
שיטה זו קלה לביצוע גם במצבי לחץ כמו החייאת הילוד ומאפשרת הערכה מסודרת, תדירה וזריזה של מצבו. בהתאם אליה ניתן לקבל החלטות רפואיות מושכלות באותם מצבים.
הטווח התקין של ציוני אפגר נע בין 7 ל-10
לרב נהוג להחשיב כל ציון מעל 7 ומעלה כתקין. הציון מחושב עבור כל ילוד בדקה הראשונה לחייו ולאחר מכן מוערך שוב כעבור 5 דקות מהלידה. במקרה של ציון אפגר נמוך נהוג לחשב אותו פעם שלישית ב-10 הדקות הראשונות לחיים.
ל-90% מהילודים יש ציון הגבוה מ-7 שמשמעותו שמצב הילוד תקין ושאין צורך בהתערבות רפואית נוספת לרב. עם זאת מחקרים הראו שבין טווחי הציונים 7, 8 ו-9 לעומת ציון 10 קיים הבדל בקרב ילודים שונים.
לדוגמה, מחקר מ-2019 שכלל מעל 1.5 מיליון תינוקות שוודים שנולדו במועד (לאחר שבוע 37) הראה שגם עבור ציון שבין 7 ל-9 יש סיכון צולב (OR) גבוה יותר לאירועי חנק, זיהום, צניחת סוכר (היפוגליקמיה) ותמותה בהשוואה לציון 10.
למרות תוצאות אלו אשר לכאורה מעוררות דאגה, חשוב מאד שתזכרו, כהורים טריים ובכלל, את מטרתו העיקרית של מבחן אפגר. הטיבו לנסח זאת איגוד הגינקולוגיה והמיילדוּת האמריקאי בשיתוף עם איגוד רפואת הילדים האמריקאי בנייר עמדה משותף.
בנייר זה הדגישו כי למרות מקומו החשוב של ניקוד אפגר בחדר הלידה, אין לראות בו כשלעצמו עדות לאירוע של חנק או היעדר חמצן, והוא אינו יכול לשמש כגורם ניבוי בלעדי לסיבוכים עכשוויים או עתידיים בתינוק הנולד.
הניקוד מהווה כלי עזר לצוות המיילד בהערכה מהירה ויכול לשמש כניבוי בסדרות גדולות, כמו במחקר השוודי, אך אינו יכול להגיד דבר על ילד ספציפי.
על כן ניקוד אפגר הוא כלי בידי הצוות ולא תחזית מדויקת. אך מתי בכל זאת מחקרים מצאו לו משמעות?
מחסור בחמצן עלול לפגוע בתפקוד המוחי
אחד הסיבוכים מהם חוששים במיוחד בחדר הלידה הוא היעדר הגעה של חמצן למוח התינוק או תשניק לידתי. בשלבי הלידה הקריטיים הפרעה בנשימה, בדופק או בשניהם יכולים להוביל למצב רגעי של חנק בו לא מגיע החומר החיוני ביותר לתפקוד המוח – החמצן.
היעדר חמצן למשך כמה דקות יכול לגרום למוות תאי המוח (הנוירונים) ולנזק. מצב זה המכונה אנצפלופתיה של הילוד (neonatal encephalopathy) נגרם לרב עקב אותו מצב של היעדר אספקת חמצן (היפוקסיה) המלווה באוטם של רקמת המוח (איסכמיה).
קשה להעריך האם אירוע היפוקסי-איסכמי (HIE) שכזה אכן קרה ואם אכן התרחש, מהן ההשלכות שלו בטווח הקצר והארוך.
ציון אפגר נמוך מ-5 מהווה אינדיקציה טובה, אך לא בלעדית, לאירוע כזה, שכן הוא מאפשר זיהוי מהיר של פגיעה בתפקוד המערכות הרלוונטיות, מערכת הלב והדם, מערכת הנשימה ומערכת העצבים.
יחד עם ציון אפגר קיימים מדדים נוספים, כמו רמת חומציות הדם בעורק הטבורי, בדיקות הדמיה כמו MRI וסימנים מערכתיים אצל הילוד. כמובן שכל אלו באים יחד עם מתאם לאירוע מתאים שהתרחש סביב הלידה שהעלה את החשד לפגיעה מוחית חמצונית מלכתחילה.
עם זאת הקשר בין פגיעה חמצונית סביב הלידה לבין שיתוק מוחין (CP) אינו גבוה כפי שנדמה. בחלק מהסדרות מדובר על פחות מ-3% ממקרי שיתוק המוחין שנובעים מאירועים אלו.
שימוש בציון אפגר בעת החייאת הילוד והערכת סיכונים נוספים
10% מכל הלידות שמתרחשות בחדרי הלידה האמריקאיים דורשות התערבות רפואית כלשהי. יתר על כן, אחוז מכלל הלידות נגמר בהחייאה נרחבת בילוד שבא לעולם.
אחד העקרונות החשובים ביותר להחייאה מוצלחת הוא הערכות מוקדמת של הצוות וזיהוי מהיר של הצורך בה.
לשם כך ניתן להעריך לידה בסיכון גבוה לפי גורמים אמהיים (הכוללים את גיל האם, מחלות רקע ומהלך ההריון), גורמים עובריים (לדוגמה לידה מוקדמת או מעקב הריון לא תקין) ומהלך הלידה עצמה.
ציון אפגר של 6 או פחות מעיד על מצוקה עוברית וציון בין 0-3 הוא התוויה להחייאה בחדר הלידה. צעדי ההחייאה כוללים בין היתר הערכה מחודשת של ציון האפגר כדי למדוד את קצב השיפור שמופיע בילוד, במידה ואכן מופיע כזה.
ציון אפגר נמוך מקושר גם לאירועים מסכני חיים נוספים. לדוגמה ציון אפגר של 6 או פחות מגדיל את הסיכון להתפתחות אלח דם (ספסיס) בילוד פי 36.
זהו סיבוך מסכן חיים שגורם לכ- 15%מכלל מקרי התמותה בתינוקות ועל כן הערכה מוקדמת שלו יכולה להוביל להתערבות מתאימה מצילת חיים.
מדד אפגר – כלי חשוב בידיים הנכונות
ד״ר וירג׳יניה אפגר פיתחה את מודל הערכת הסיכונים שלה לפי ניסיון עתיר של רבבות לידות שחזתה בהן. המודל מאפשר לרופאים לקחת החלטות נכונות בעיתוי אופטימלי, אך מצריך ניסיון קליני חשוב כדי להבין את המתאר בו הוא ניתן.
כך לדוגמה ישנם גורמים שיכולים להשפיע על הציון במבחן אפגר פרט לנזק מערכתי כלשהו: פגות, שימוש בחומרי הרדמה באם בעת הלידה, מתן מגנזיום לאם, מומים מולדים בעובר ועוד. מצבים אלו יכולים לגרום לציון אפגר נמוך אך ללא עדות לנזק חמצוני ממשי בבדיקות הדם של העובר.
כמו כל מבחן, חשוב לזכור שהציון במדד אפגר הוא לא מטרה אלא במקרה הטוב רק אמצעי רפואי.
תשובות שלנו לשאלות שלכם
לאורך השנים ייצג משרדנו תובעות ותובעים במאות תביעות פיצויים שהוגשו בשל רשלנות רפואית בלידה, כאשר כמעט בכל אחת ואחת מהתביעות עמדה על הפרק שאלת ציון האפגר של התינוק שנולד.
לפניך מספר שאלות חשובות בליווי תשובות של עורכי הדין במשרד.
הבנתי שההערכה של ציון האפגר מתבצעת על בסיס התרשמות סובייקטיבית של הרופא שנוכח בלידה או בניתוח הקיסרי, אם היולדת מורדמת למשל בניתוח קיסרי איך אפשר לדעת שהציון שניתן נכון ולא למשל מוטה לצד הגבוה מתוך חשש של הרופאים מתביעה?
ציון האפגר הינו מדד חשוב בעניין הערכת איכות הטיפול הרפואי וניהול הלידה והשאלה אם התינוק נולד לאחר מצוקה בלידה אולם אינו היחיד.
מעבר לכך אם התינוק נזקק להחייאה לאחר הלידה ברור שציון אפגר גבוה שניתן אינו מדויק וסטייה כזו ברישום הרפואי מעוררת סימני שאלה לגבי מידת מהימנות הרישום הרפואי. אמנם ההנחה היא שהרישום הרפואי מדויק ואינו מושפע משיקולים זרים אך ידוע גם שציון האפגר אכן אינו מדד אובייקטיבי.
בדיקת גזים בדם טבורי למשל הינה מדד נוסף לרמת החומציות בדמו של העובר וזהו מדד סובייקטיבי ומדויק שיכול לתת תמונה ברורה לגבי תשניק בלידה ובכל מקרה של לידה עם ציון אפגר לא תקין יש חובה לבדוק מדדים אלו. ניתן וצריך לאמת את ציוני האפגר עם נתוני הבדיקות הנוספות של הילוד.
הבן שלי נולד בניתוח קיסרי דחוף ועבר החייאה מיד עם לידתו כי היה עם אפגר 0. בדקה עשירית נרשם אפגר 7 שהוא לכאורה תקין אבל הוא היה מונשם תחת החייאה. איזה ערך יש לציון אפגר לילד שיש לו צינור הנשמה והוא מונשם עם חמצן?
מדובר בשאלה חשובה אשר עולה לעיתים קרובות בתביעות רשלנות רפואית המוגשות בגין רשלנות בניהול לידה בטענה של אי זיהוי סימנים של מצוקה עוברית במועד ואיחור בחילוץ הילוד.
כמובן שכאשר תינוק נולד עם ציון אפגר נמוך הוא מטופל מיד בהחייאה הכוללת בדרך כלל החדרת צינור הנשמה (טובוס) לקנה והתחלת הנשמה תחילה באמבו לעיתים בהעשרת חמצן.
הערכת ציון האפגר תחת החייאה מושפעת כמובן מביצוע ההחייאה שכן לא ניתן להעריך נשימות תחת הנשמה וגם התגובה לבכי קשה מאד להערכה. לכן כאשר מתייחסים לציון אפגר תחת החייאה יש לציין זאת והדבר לא אמור לפגוע בסיכויי תביעת רשלנות רפואית ככל ששאר הנתונים תומכים בטענות בדבר התרשלות בניהול הלידה ואיחור בחילוץ הילוד.
הבן שלי נולד בשבוע 33 וקיבל ציוני אפגר נמוכים בדקה החמישית ובדקה העשירית. האם כל מקרה של תינוק שנולד עם ציון אפגר נמוך מעיד על תשניק בלידה?
תינוקות שנולדו טרם המועד כפגים עלולים לפתח סיבוכי נשימה ובעיות אחרות שמתבטאות בציון האפגר ומכאן שלא כל תינוק אשר קיבל ציוני אפגר נמוכים סמוך ללידתו בהכרח סבל מתשניק בלידה.
גם תינוקות שנולדו עם מומים מולדים שונים כמו מומי לב, בקע סרעפתי ועוד עלולים מיד לאחר לידתם לפתח מצוקה נשימתית אשר תתבטא בציון אפגר נמוך.
הלידה של בתי נמשכה שעות רבות ונתנו לי זירוז, העבירו אותי לניתוח קיסרי דחוף והתינוקת נולדה במצב קשה עם אפגר נמוך ונזקקה להחייאה. היום היא בת שלושה חודשים, האם אפגר נמוך בלידה אומר שנגרם לה נזק מוחי?
המקרה המתואר אופייני למצוקה עוברית שנגרמת במהלך הלידה ומצריכה חילוץ בניתוח קיסרי, ציוני אפגר נמוכים ברמה של 0 עד 3 המצריכים החייאה של הילוד מצביעים בדרך כלל על חמצת של הילוד שנגרמת בגלל המצוקה העוברית.
מצב זה של מצוקה עוברית נמשכת עלול לגרום לפגיעה נוירולוגית (פגיעה מוחית) בתינוק במגוון צורות שהשכיחה בהן היא שיתוק מוחין CP אולם עלולות להתפתח גם פגיעות אחרות.
חלק גדול מהילודים שעברו מצוקה עוברית ונזקקו להחייאה מיד לאחר הלידה לא מפתחים פגיעות נוירולוגיות. יש בדיקות אובייקטיביות שתוצאותיהן יכולות להצביע על האפשרות של פגיעה נוירולוגית כמו בדיקת MRI מוח וכן בדיקת EEG המדגימה את הפעילות החשמלית של המוח, אם בדיקות אלו מראות ממצאים לא תקינים הסיכוי לפגיעה נוירולוגית גדל.
אני מניח שאתם במעקב נוירולוגי ובמעקב ביחידה להתפתחות הילד. תצטרכו להמתין ולראות בהמשך האם יש פגיעה. אם יתברר חלילה שיש פגיעה נוירולוגית מומלץ לבחון בסיוע עורך דין מנוסה האם היתה התרשלות בניהול הלידה אשר גרמה לנזק.
