מיעוט או ריבוי מי שפיר במהלך ההריון: נורת אזהרה!
אחד המצבים השכיחים ביותר בהריון הוא ריבוי מי שפיר (polyhydramnios) או מיעוט מי שפיר (Oligohydraminos).
אם כבר ביצעת בדיקת אולטרסאונד אצל הגניקולוג שלך במהלך ההריון, בוודאי שמעת אותו מתייחס לכמות מי השפיר העוטפת את העובר שבבטנך.
כמות מי השפיר נבחנת באופן תדיר משום שריבוי או מיעוט מי שפיר עלול להיות מסוכן לעובר, להעיד על מומים או להביא ללידה מוקדמת.
האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה פרסם בתחילת שנת 2020 נייר עמדה בעניין 'ניהול ומעקב הריון בנוכחות ריבוי או מיעוט מי שפיר' ובעקבותיו בדקנו מה יודעים בארץ ובעולם על המצבים.
בסקירה שלפניך נסביר מהם בכלל מי השפיר, כיצד הם נוצרים, כיצד מודדים אותם, מהן הסיבות לריבוי ומיעוט מי שפיר, מהם הסיכונים ומהו הטיפול הנדרש בכל אחד מהמקרים.
כמו כן נענה לשאלות נפוצות של יולדות ונציג מספר דוגמאות למקרים שבהם הרופאים התרשלו באבחון ריבוי / מיעוט מי שפיר, כאשר אותה רשלנות הובילה לפגיעה משמעותית בעובר ולהגשת תביעת פיצויים.
מי שפיר וכיצד הם נוצרים?
מי השפיר הם הנוזל העוטף את העובר בתוך שק מי השפיר שמונח ברחם. מי השפיר חיוניים לעובר ומאפשרים לו תנועה הנחוצה להתפתחות השלד והשרירים, הגנה מפני חבלות בטניות ושמירה על טמפרטורת הגוף.
עד לסיום הטרימסטר הראשון מקור מי השפיר הוא האם, באמצעות נוזלים שמופרשים מכלי הדם שלה. לאחר מכן, עם תחילת הטרימסטר השני, המקור העיקרי הוא העובר עצמו.
בהתחלה באמצעות נוזלים שמופרשים מעורו והחל מהטרימסטר השני באמצעות השתן שהוא מפריש ונוזלים שנבלעים ומופרשים על ידו.
כמות נורמלית וכיצד מודדים מי שפיר?
כמות מי השפיר עולה עם התקדמות ההריון, עד שבמחציתו הכמות היא 400 מ"ל. הכמות תמשיך לעלות עד לשיא של ליטר אחד בשבוע 38 ולאחר מכן תרד במתינות עד ללידה.
האינדקס המקובל להערכת כמות מי שפיר הוא AFI (amniotic fluid index). הרעיון מאחוריו הוא חלוקת הרחם לרביעים, מדידת החלק הנוזלי בכל רביע וסכימת התוצאות.
אינדקס נמוך מ-5 ס"מ מעיד על מיעוט מי שפיר ואילו אינדקס גבוה מ-24 יחשב כריבוי מי שפיר.
מיעוט מי שפיר
השכיחות של מיעוט מי-שפיר, אינדקס AFI נמוך מ-9 ס"מ, מקל יותר מההגדרה הישראלית שעומדת על 5 ס"מ כאמור, הוא כ-11%.
הרופא שמלווה את מעקב ההריון של האם יחשוד במצב של מיעוט מי שפיר כאשר גודל הרחם לא תואם לגיל ההריון, בדליפה של מי השפיר או לרוב כאשר הדבר יתגלה באופן מקרי במהלך בדיקת אולטרסאונד שגרתית.
סיבות עיקריות
מצבי חולי של האם, כמו סוכרת הריון, סוכרת טרום הריונית, לופוס, ויתר לחץ דם הם גורם סיכון אפשרי למיעוט מי שפיר.
התייבשות והריון בתקופת הקיץ יכולים גם הם לגרום למיעוט מי שפיר. כמו כן נמצא קשר בין הדבקות של האם במזהמים ספציפיים (טוקסופלסמה-גונדי, אדמת, ציטומגלווירוס, הרפס, CMV, ופרבו-וירוס) למיעוט מי שפיר.
לרוב, מיעוט מי שפיר הוא סימן מבשר רעות כאשר הוא מתרחש בטרימסטר הראשון.
בטרימסטר השני, הסיבה העיקרית היא ירידת מים (35%) כאשר ישנו סיכוי לאיחוי ספונטני של קרומי שק השפיר על ידי הגוף. סיבה שכיחה נוספת היא פגמים התפתחותיים וחסימות בדרכי השתן של העובר ואי תפקוד תקין של השלייה.
בטרימסטר השלישי, לרוב מיעוט מי השפיר יהיה בשל ירידת מים או רעלת הריון ובמיעוט המקרים בשל פגמים התפתחותיים של העובר או אי תפקוד תקין של השלייה.
סיבוכים עיקריים בשל מיעוט מי שפיר
מיעוט מי שפיר עלול לגרום לפגיעה בהתפתחות מערכת השריר והשלד של העובר, כיוון שמצב של מיעוט מי השפיר מגביל את תנועותיו.
יתכנו עיוותים בעצמות העובר והגולגולת וכן הפרעות בהתפתחות איברים פנימיים. סיכון נוסף הוא יצירת לחץ על חבל הטבור או פגיעה בתפקוד השלייה, מה שיוביל לפגיעה בהעברת חומרים חיוניים לעובר.
מיעוט מי שפיר מגביר סיכונים במהלך הלידה. מחקרים מצאו שקיים סיכון למצוקה עוברית בשל לחץ על חבל הטבור, מצוקה עוברית בשל שאיפת מקוניום (מי שפיר המהולים בצואה הראשונית של התינוק) ולידה קיסרית.
הטיפולים האפשריים
במצב של מיעוט מי שפיר בשל התייבשות, הטיפול הטוב והיעיל ביותר הוא בדרך כלל מתן נוזלים.
במצבים אחרים, לא נמצא טיפול שיכול להעלות לטווח הארוך את כמות מי השפיר. כאשר במיעוט מי השפיר לא קיצוני (AFI בין 9 ל-5 שנחשב תקין לפי ההגדרות העדכניות בישראל) תישאר האם לרוב במעקב.
במיעוט מי שפיר משמעותי (AFI פחות מ-5) הטיפול תלוי בשלב ההריון. אם ההריון מתקרב לסופו, הרופאים ישקלו לידה מוקדמת. בשלבים מוקדמים של ההריון וככל שיתגלה שהתפתחות העובר נפגעה יוצע להורים לבצע הפסקת הריון יזומה.
ריבוי מי שפיר
ריבוי מי שפיר (אינדקס AFI מעל 24) מופיע ב-1% מההריונות. הגניקולוג שלך יחשוד בריבוי מי שפיר כאשר הרחם יהיה גדול וכאשר תתלונני על קוצר נשימה, דחף מוגבר לתת שתן ואי נוחות בבטן.
סיבות עיקריות
הסיבה העיקרית היא מומים גנטיים בעובר (30%) ובמיוחד מומים הקשורים לחסימת מערכת העיכול של העובר, להפרעות במערכת העצב שריר ולתפוקת השתן.
סיבות שכיחות נוספות הן סוכרת שהתפתחה במהלך ההריון או סוכרת שקדמה להריון (25% מהמקרים).
יתר המקרים קשורים לאנמיה של העובר, לתסמונת בארט (הפרעה גנטית במערכת הכליות), טלסמיה מסוג אלפא, פגיעה בכדוריות הדם האדומות הקשורה לחסר באנזים G6PD (נפוץ ביהודים מצפון אפריקה), או להידבקות במזהמים (טוקסופלסמה ופארבו-וירוס).
במהלך ההריון כ-40%-60% מהמקרים יהיו ללא סיבה ידועה, מה שמוכר בשפה הרפואית כריבוי מי שפיר אידיופטי, והסיבה לרוב תתגלה ברבע מתוכם רק לאחר הלידה.
האיגוד הישראלי למיילדות מחלק את ריבוי מי השפיר ל-3 קבוצות:
- מדד AFI בין 25-29.9 ס"מ הוא ריבוי קל ומופיע בכ-65% מהמקרים
- מדד AFI בין 30 ל-35 הוא בינוני ומופיע בכ-20% מהמקרים
- מדד AFI מעל 35 ס"מ הוא חמור ומופיע בכ-15% מהמקרים
ככל שדרגת ריבוי המים חמורה יותר, כך יש סיכוי רב יותר שיאותר מום בעובר במהלך ההריון ובמקרים מצערים, רק לאחר הלידה.
סיבוכים עיקריים בשל ריבוי מי שפיר
במצב זה יתכן שהאם ההריונית תחוש קוצר נשימה המתגבר במאמצים, דחף מוגבר לתת שתן ואי נוחות בבטן. כמו כן ריבוי מי שפיר עלול להביא לצירים מוקדמים, ירידת מים ולידה מוקדמת.
במהלך הלידה, יתכנו סיבוכים של לידה במנח עכוז הנחשבת מסוכנת יותר, קושי של העובר להיכנס למנח לידה תקין ברחם ולחץ על חבל הטבור בשל צניחתו. פעמים רבות יהיה צורך בהפניית היולדת ללידה בניתוח קיסרי.
הטיפולים האפשריים
השלב הראשון יהיה ניסיון לברר את הסיבה לריבוי מי השפיר. העובר יעבור סקירת מערכות כדי לנסות ולגלות פגמים מבניים בדגש על מערכת העיכול ואקו לב. בנוסף, יערך בירור למומים גנטיים, תיבדק סוכרת אצל האם ותערך בדיקת דם לאיתור הידבקות בזיהום תוך רחמי.
הטיפול תלוי בגורם שהביא לריבוי מי השפיר. אם הסיבה היתה סוכרת של האם, טיפול בסוכרת יוכל לשפר את המצב.
ביתר המצבים, ישנה אפשרות למתן תרופה בשם אינדומתצין שמורידה את כמות השתן של העובר. במצבים מסויימים ניתן לבצע ניקוז של מי השפיר, אולם מדובר בפרוצדורה הכרוכה בסיכון לאם ולעובר ועלולה להסתבך בכ-1-3% מהמקרים.
כמו כן, חשוב לדעת שלא קיימת החלטה אחת ברורה בעולם הרפואי בנוגע לשיטה המדויקת להורדת נפח מי השפיר, למהירות ההפחתה או לצורך בטיפול תרופתי במקביל.
עם זאת, בדרך כלל הורדת נפח הנוזל מתבצעת באמצעות החדרת מחט (בגודל דומה למחט בה עושים שימוש בבדיקת דם) במקביל לבדיקת אולטרסאונד וניקוז הנוזל באיטיות במשך דקות ארוכות.
לעיתים קרובות יהיה צורך לבצע את הפרוצדורה מספר פעמים. בישראל ובעולם נעשה מדי פעם שימוש בתרופות מסוימות, כאמור, על מנת להפחית את כמות מי השפיר.
חשוב לציין שעל פי האיגוד הישראלי למיילדות אין הוכחות שטיפול בניקוז מי שפיר או תרופות אלה משפר את תוצאות ההריון.
על כן, בטיפול בעודף מי שפיר, כמו בטיפול במיעוט מי שפיר, חשוב להתייעץ עם הרופא המטפל שלך בנוגע לסיבות שיכולות לעמוד בבסיס המצב, באפשרויות הטיפול, בסיכון שעולה מהן אך לא פחות חשוב, מהסיכון שעולה מלא לבצע אותן.
לרוב, הטיפול יתמקד בתהליך אבחון נרחב ובטיפול אפשרי בסיבות הבסיס לריבוי או למיעוט מי השפיר.
תשובות לשאלות שלכם
לאורך השנים טיפל משרד סולר קפלינסקי במאות תביעות שהוגשו בעילת רשלנות רפואית, כאשר נסיבות התביעה כללו בין השאר מקרים של מיעוט / ריבוי מי שפיר במהלך ההריון ונזקים לתינוק שנולד.
לפניך תשובות של עורך הדין עופר סולר לשאלות חשובות, שהופנו על ידי הורים מודאגים.
לקראת סוף השליש השני של ההריון גילו אצלי ריבוי מי שפיר בינוני, בהתחלה חשבו שאולי יש לי סכרת אבל הבדיקות היו תקינות, הרופאה בקופת חולים אמרה שאני צריכה להיות במעקב יותר צמוד. אחרי הלידה התברר שלתינוק יש בעיה נוירולוגית וכעת אנו בבירור גנטי. האם ניתן היה לגלות את הבעיה בזמן ההריון?
ריבוי מי שפיר בהריון עלול להיגרם בשל בעיה נוירולוגית של העובר הגורמת לו לקושי לבלוע את מי השפיר.
ריבוי מי שפיר בשליש השני של ההריון בהיעדר בעיה מאובחנת של האם, כמו סכרת, מחייב בדיקות מעקב תכופות על כמות מי השפיר, ביצוע סקירת מערכות קפדנית לגילוי מומים בעובר שכן בנוכחות ריבוי מי שפיר יש סיכון גבוה יותר למומי מערכת העיכול, מערכת השתן ובעיות נוירולוגיות שונות וכן הפניה לייעוץ גנטי בהריון.
במקרה שאת מתארת יהיה מקום להשלים את הבירור הגנטי שאתם עורכים כדי לברר אם יש לתינוק בעיה גנטית ואז לבחון את מהלך ההריון כדי לראות אם הופנית לקבלת ייעוץ גנטי כנדרש וכן אם היית מופנית לייעוץ גנטי, האם היה מקום להמליץ על בדיקת מי שפיר והאם בדיקה כזו יכלה לאתר את הבעיה הגנטית של התינוק (ככל שיש כזו).
לקראת סוף ההריון התגלה אצלי מיעוט מי שפיר שלא ידעו את הסיבה לו, הגעתי ללידה בשבוע 38 והלידה לא התקדמה וכשירדו המים הם היו מלוכלכים מאד וסמיכים. אחרי עוד שעתיים הכניסו אותי לניתוח קיסרי דחוף והתינוקת שלי נולדה במצב קשה. אנחנו כעת בבירורים אם יש לילדה נזק מוחי בעקבות חוסר החמצן בלידה. האם יש קשר בין מה שקרה בלידה למיעוט מי שפיר?
מיעוט מי שפיר הנו גורם סיכון לפיתוח מצוקה עוברית חמורה בעת הלידה. העובר נמצא בתוך הרחם בשק מי השפיר ובעת הלידה שק זה פוקע או שצוות חדר לידה פוקע אותו כדי לזרז את הלידה.
במצב של מיעוט מי שפיר משקל העובר עלול לגרום ללחץ על חבל הטבור שמספק לעובר חמצן והסיכון למצוקה עוברית בלידה עולה משמעותית.
העובר ברחם עושה את צרכיו באופן רגיל ותקין בתוך מי השפיר וכאשר יש די מי שפיר המים נותרים צלולים אולם במצבים של מיעוט מי שפיר צרכי העובר גורמים לעיתים להופעת מים מקוניאליים. מים בצבע כהה אשר לעיתים עלולים להיות גם סמיכים.
הופעת מים מקוניאליים סמיכים עלולה להחמיר את המצוקה העוברית שכן יש סיכון שהילוד ישאף מים מקוניאליים סמיכים לריאותיו בעת הלידה Meconium aspiration syndrome – MAS ובעקבות כך יתקשה לצאת ממצב המצוקה הנשימתית.
נראה על פני כי המקרה מצדיק בירור יסודי של אופן ניהול הלידה ותשומת הלב שנתן הצוות לעובדה כי היה מיעוט מי שפיר בתחילת הלידה
מומלץ לפנות תחילה אל עורך דין מנוסה בתחום הרשלנות הרפואית שיוכל לקבל עבורכם את מלוא התיק הרפואי מהלידה, כולל נתוני המוניטור העוברי, ויפנה למומחה רפואי מתאים בתחום המיילדות והגניקולוגיה להערכה האם היה עיכוב באיתור מצוקת העובר ובחילוצו אשר ניתן היה למנוע אותו בטיפול נכון ובכך למנוע את הנזק לעובר.
אותר אצלי בהריון ריבוי מי שפיר. הרופא בקופת חולים הרגיע שהכל בסדר ובאמת סקירות המערכות היו תקינות. אחרי הלידה התברר שלילד שלי יש מום לב והרופאים בבית חולים שאלו אותי אם לא ראו את הבעיה בסקירה. אני רוצה להבין אם יכלו לראות הבעיה בלב בסקירות ואם יש לי עילה לתביעה?
אחת מהסיבות לריבוי מי שפיר הנה מומים בעובר ובין היתר מומי לב מולדים.
במהלך סקירת המערכות הרופא אשר מבצע את סקירת המערכות בודק את לב העובר (קיומם של ארבעה מדורי לב) וכן את מוצא כלי הדם הגדולים מהלב. חלק גדול ממומי הלב יכולים להתגלות כבר בסקירה זו ולעיתים הסקירה הכללית מעלה חשד לבעיה כלשהי בלב ואז על הרופא שמבצע את מעקב ההריון מפנה את האישה לבדיקת אקו לב עובר, שהיא בדיקה מפורטת של הלב שיכולה להדגים בצורה טובה יותר מומי לב.
במקרה שאת מתארת בשל ריבוי מי שפיר היה צורך לבצע סקירת מערכות פרטנית ולשלול מומים בעובר ששכיחותם עולה בנוכחות ריבוי מי שפיר. אני סבור כי נכון תעשי אם תפני לעורך דין מנוסה בתחום הרשלנות הרפואית לייעוץ.
כדי להעריך אם הרופא הסוקר החמיץ בשל התרשלות את מום הלב העובר יהיה צורך לקבל את מלוא התיעוד ממעקב ההריון ומהסקירות וכן את התיעוד של הלידה והטיפול בתינוק כולל בדיקות שנערכו לאחר הלידה.
לאחר איסוף מלוא התיעוד עורך הדין יפנה למומחה רפואי בתחום הגניקולוגיה והאולטרסאונד כדי לבחון אם מום הלב היה אמור להתגלות בסקירה. ככל שקיים דיסק המתעד את סקירת המערכות המומחה הרפואי יוכל לבחון אותו ולראות אם נערכה בדיקה ראויה בעת הסקירה.
היה לי בהריון ריבוי מי שפיר בינוני. עברתי מספר בדיקות ונאמר לי שהכל בסדר. לאחר הלידה התברר שהתינוקת שלי נדבקה בזמן ההריון בזיהום CMV ובגלל זה היא חירשת. אני לא מבינה איך לא בדקו את זה בהריון כי הבנתי שגם בהריונות רגילים עושים את הבדיקה הזו לאם. מה דעתכם?
אחד מהגורמים לריבוי מי שפיר הנו זיהומים שונים בעובר ובין היתר הדבקת העובר בנגיף ה–CMV.
קיימות בדיקות דם פשוטות ולא יקרות אשר מסוגלות לבחון את רמת הנוגדנים של האם ל–CMV כדי לאתר חשד להדבקה טרייה בנגיף של האם בעת ההריון, הדבקה שעלולה לגרום גם להדבקת העובר.
במקרה בו עולה חשד להדבקה של האם בעת ההריון יש חובה להסביר לאם כי חשוב לבדוק אם העובר נדבק ב– CM באמצעות בדיקת מי שפיר שכן הדבקה של העובר עלולה לגרום לו לנזקים נוירולוגים, חירשות וכן מגבלה שכלית התפתחותית.
במקרה שאת מתארת נוכח ריבוי מי השפיר שעלול להיגרם בשל זיהום בעובר נראה כי היה מקום לבצע בירור הכולל גם אפשרות להדבקה בנגיף ה–CMV. מומלץ לפנות להתייעצות עם עורך דין מנוסה בתחום הרשלנות הרפואית בנושאי הריון ולידה על מנת להסתייע בו באיסוף התיעוד ובקבלת הערכת מומחה רפואי.
