פגיעה בכרומוזום 21 אובחנה רק לאחר הלידה?

פגיעות אפשריות במבנה הכרומוזום

למרות שתסמונת דאון היא המזוהה ביותר עם כרומוזום 21, בכרומוזום זה למעלה מ-215 גנים שמקודדים לחלבונים, חלקם בעלי תפקיד משמעותי בהתפתחות מערכת העצבים בעובר.

לפניך הסבר אודות מספר פגיעות אפשריות במבנהו של הכרומוזום ה-21 שאותן ניתן לאבחן במהלך ההריון, באמצעות בדיקת צ'יפ גנטי ובדיקות גנטיות אחרות, עליהן חשוב להסביר להורים בכל הריון ללא יוצא מן הכלל.

תסמונת דאון

ידועה גם כטריזומיה 21 הנה מצב בו יש עותק עודף של כרומוזום מספר 21 והיא אחת התסמונות הגנומיות המוכרות ביותר הקיימות והתסמונת הנפוצה ביותר שגורמת למוגבלות שכלית התפתחותית.

אחד מכל 600 יילודים בישראל סובל מתסמונת דאון. התסמונת ייחודית ביחס לתסמונות גנטיות אחריות, מאחר שילדים הנולדים איתה שורדים שנים רבות לאחר הלידה, עם גיל ממוצע של 53.

הרבה נחקר על התסמונת ומדוע היא נגרמת. בשלל של מחלות גנטיות כבר ידוע שעודף ביטוי של גנים יכול להיות מזיק, אך בשל מספרם הרב של הגנים [215-256] בכרומוזום 21, עד היום לא ברור בוודאות מיהם אותם גנים שביטויים ביתר גורם למאפייני התסמונת.

תסמונת דאון היא תסמונת רב מערכתית ולכן היא מלווה בתסמינים מגוונים. אנשים עם תסמונת דאון הם בעלי קומה נמוכה, היפוטוניה (חולשת שרירים) ובעיות נוספות במבנה השלד ובשרירים.

הפגיעה הנוירולוגית היא המזוהה ביותר עם המחלה ומתבטאת בעיקרה במוגבלות שכלית התפתחותית (קיראו עוד על פיגור שכלי) ובהפרעות התנהגות כגון דיכאון והפרעות חרדה.

תינוק עם תסמונת דאון לרוב יתחיל לדבר בגיל מאוחר יותר. בעיות נוספות כוללות בין היתר מומים בלב, אפילפסיה, דום נשימה בשינה, תת פעילות של בלוטת התריס, הפרעות שמיעה וראייה והפרעות המטולוגיות.

כמעט כל האנשים עם תסמונות דאון חווים ירידה קוגניטיבית בגיל 40 במנגנון הדומה לאלצהיימר. לכ-10-15% מהאנשים עם תסמונת דאון יש הפרעות בספקטרום האוטיסטי.

גורם הסיכון העיקרי לתינוק עם תסמונת דאון הוא גיל מבוגר של האם בעת הלידה. גורמי סיכון נוספים אך פחותים בעצימותם הם עישון סיגריות, צריכה של תוספי חומצה פולית ושימוש בגלולות למניעת הריון.

האבחנה של תסמונת דאון במדינת ישראל נעשית בראש ובראשונה בעזרת בדיקות סקר במהלך ההריון. הבדיקות הבסיסיות לאבחון התסמונת הן בדיקת חלבון עוברי בדם האם ובדיקת שקיפות עורפית באמצעות אולטראסאונד.

מעבר לבדיקות הסקר השגרתיות, רופא הנשים חייב להסביר להורים על האפשרות לבצע גם בדיקת NIPT, שהנה בדיקה לא פולשנית שמאתרת הפרעות כרומוזומליות של העובר באמצעות בדיקת דם פשוטה של האם.

הרופא חייב להסביר כי בדיקת ה-NIPT מדוייקת הרבה יותר מכל בדיקות הסקר השגרתיות בהריון באבחון חשד לתסמונת דאון בעובר.

נכון למועד כתיבת שורות אלו ומזה שנים רבות, אין כל סיבה ללידת ילד/ה עם תסמונת דאון, מבלי שלהורים הוסבר במפורט על האפשרויות לאבחן את התסמונת בעובר, כבר בתחילת ההריון. כל מקרה אחר מהווה רשלנות רפואית חמורה.

מחיקה מזערית בזרוע הארוכה של כרומוזום 21

מחיקה בזרוע הארוכה של כרומוזום 21 או 21q deletion עלולה להוביל למגוון תסמונות מורכבות וחשוכות מרפא, כאשר אופי הפגיעה משתנה בהתאם לגודל המחיקה הגנטית ולמספר הגנים שנפגעו.

בחלק ניכר מהמקרים של 21q deletion ניתן לצפות במומי לב ומומים נוספים כמו חך שסוע, כמו גם אפילפסיה, עיכוב התפתחותי וקוגניטיבי, ואוטיזם.

מוטציות גנטיות הגורמות להפרעות נפשיות

קיימים מחקרים שמעידים שמחיקות בכרומוזום 21 גורמות להפרעות נפשיות מורכבות כמו סכיזופרניה, ADHD, OCD ודיכאון.

יש לציין כי לא מדובר בתסמונת אחת, אלא בשורה של תסמונות שחומרתן וטיב התסמינים שלהן נקבע לפי מיקום וגודל המוטציה הגנטית על פני הכרומוזום.

לאחרונה תואר מקרה בילדה בת 5 שהפגינה התנהגות אגרסיבית והיפראקטיבית ותוארה על ידי המורה שלה כילדה עם התנהגות מתריסה.

לאחר ביצוע הערכה פסיכיאטרית, נמצא כי היא סובלת מ-ADHD (הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות) ומ-ODD (הפרעת התנגדות). הילדה הופנתה לביצוע בדיקה באמצעות צ'יפ גנטי, אז נמצאה מחיקה בחלק הדיסטלי של איזור 21q22.2-qter deletion על גבי הזרוע הארוכה של הכרומוזום ה-21.

Chromosome 21 Ring

תסמונת נוספת המערבת את כרומוזום 21 נקראת כרומוזום 21 טבעתי, מצב בו קצוות הכרומוזום מתאחים זה לזה ונוצרת צורה של טבעת.

האיחוי גורם הן למחיקה והן להכפלה של מקטעים בכרומוזום. שליש מהאנשים עם כרומוזום טבעתי יהיו א-סימפטומטיים או עם תסמינים קלים בלבד.

תינוקות תסמיניים עלולים לסבול מהיקף ראש קטן או מיקרוצפליה והפרעות קוגניטיביות, הפרעות בעיניים (כמו מיקרואפתלמיה וקטרקט), הפרעות בשמיעה, חך שסוע ובעיות מורכבות נוספות.

כרומוזום 21 טבעתי יכול להופיע הן כמצב תורשתי והן כמוטציה דה-נובו, כלומר כמוטציה חדשה שלא עוברת בתורשה. חשוב לדעת כי ניתן לאבחן את התסמונת באמצעות בדיקת סיסי שליה או ניקור מי שפיר בזמן ההריון.

הגן DYRK1A

בניסיונות לאתר גנים ספציפיים הגורמים לתסמינים הנוירולוגיים המופיעים בתסמונת דאון והפרעות גנטיות נוספות בכרומוזום 21, נמצא מועמד מוביל, גן בשם DYRK1A.

מחקרים מצאו כי מוטציות בגן זה מקושרות למקרים של אוטיזם, אפילפסיה ומוגבלות שכלית התפתחותית. תסמינים נוספים הם מיקרוצפליה והפרעות הליכה.

האתגר באבחון של אוטיזם נובע מכך שאין גן אחד שגורם לתסמונת ובמרבית המקרים הפגיעה בגן DYRK1A נגרמת בשל מוטציה דה-נובו [מוטציה חדשה] ולכן לא ניתן לעקוב אחריהן בעץ המשפחתי ולחזות אותן מראש לפני הלידה.

לכן ובשל הפוטנציאל הגדול של המוטציות לגרום לאוטיזם, אפילפסיה ולהפרעות נוספות, חשוב לדעת שניתן לפנות ולעשות בדיקת צ'יפ גנטי, בדיקת NIPT ובדיקת אקסום - בכל הריון ללא יוצא מן הכלל.

תסמונת APS-1

תסמונת Autoimmune Polyglandular Syndrome Type 1 ובקיצור APS-1 נגרמת גם היא ממוטציה בכרומוזום 21, אך בניגוד לתסמונות האחרות היא מועברת בתורשה אוטוזומלית רצסיבית, כלומר הסיכון לילד חולה קיים כאשר שני בני הזוג נשאים של אותו גן בלתי תקין.

מדובר בתסמונת אוטואימונית, כלומר מצב בו הגוף מייצר נוגדנים כנגד עצמו וכתוצאה מכך יש פגיעה במערכות שונות בגוף. התסמינים משתנים מאדם לאדם, אך לרוב מתבטאים בפטרת כרונית ברקמות הריריות, תת-פעילות של בלוטת יותרת התריס (היפופראתיירואידיזם) ותת-פעילות של בלוטת האדרנל.

מדובר במחלה נדירה, אך היא יחסית נפוצה בקרב יהודים ממוצא פרסי, עם שכיחות של 1 ל-10,000 לידות בקרב יהודי איראן. לכן, כאשר שני ההורים ממוצא פרסי, מומלץ שיבצעו בדיקת נשאות גנטיות לפני ההריון.

הרופא חייב להסביר להורים בתחילת ההריון!

רופאי הנשים שלנו, בכל מסגרת רפואית בקופת חולים ובאופן פרטי, חייבים להסביר וליידע את ההורים בכל הריון ללא יוצא מן הכלל, לגבי חשיבותן הרבה של הבדיקות הגנטיות הזמינות עבורם. בדיקות גנטיות שבאמצעותן ניתן לאבחן מאות מוטציות גנטיות משמעותיות בשלבי ההתפתחות הראשונים של העובר ובין השאר, מוטציות גנטיות על גבי כרומוזום 21.

הרופא חייב להסביר להורים על בדיקת הצ'יפ הגנטי, בדיקת NIPT ובדיקת אקסום, הגם שהבדיקות אינן ממומנות במסגרת סל הבריאות. זכותם המלאה של ההורים להכיר את העובדות והנתונים ולדעת לדוגמא, כי מחקר ישראלי מקיף מצא כי ניתן לאבחן פגיעה גנטית משמעותית בעובר, ב-1 מכל כ-116 הריונות "תקינים ובריאים" לכאורה באמצעות בדיקת צ'יפ גנטי.

זכותם של ההורים לקבל מהרופא מידע מלא לגבי משמעותן של הבדיקות הגנטיות, שכן רק בכפוף לעובדות חשובות אלו ניתן לקבל החלטה מושכלת לגבי ביצוע בדיקות גנטיות בעובר או הימנעות מהן. החלטה שעלולה להתברר כהחלטה קריטית ומשנת חיים.

מאחר וחלק מהמוטציות הגנטיות המוכרות על גבי כרומוזום 21 הנן מוטציות דה נובו [חדשות] הרי שהבדיקות הגנטיות שמתבצעות בהריון הן הדרך היעילה והמדוייקת ביותר לאבחן אותן, וחשוב שההורים ידעו זאת לפני ולצורך קבלת החלטות קריטיות לגבי ניהול ההריון.

בכל מקרה שבו הרופא שליווה את ההריון לא הסביר להורים על הבדיקות הגנטיות, מכל סיבה שהיא, ובמידה ויתברר לאחר הלידה שהילד/ה לוקה בפגיעה גנטית על גבי הכרומוזום ה-21 או כל כרומוזום אחר, תקום להורים הזכות להגיש תביעת פיצויים בסכום עתק ובשל רשלנות רפואית חמורה.

משרד סולר קפלינסקי רשלנות רפואית מטפל במאות תביעות רשלנות רפואית שהוגשו על רקע גנטי ואנו עומדים גם לרשותך בכל שאלה נוספת.