עיכוב בגדילה התוך רחמית IUGR מחייב מעקב הריון קפדני
התפתחות העובר מוערכת בסדרת בדיקות עוקבות לאורך ההריון. מעקב הריון זה חיוני משלל סיבות וביניהן אבחון מוקדם של עיכוב בגדילה התוך רחמית.
מה המונח הזה אומר וכיצד הוא יכול להשפיע על העובר שבבטנך? כיצד מאבחנים פיגור בגדילת העובר ומה הפרוטוקול הרפואי הנדרש בעת אבחון IUGR לאורך חודשי ההריון? עד כמה שכיחה התופעה בקרב היולדות בישראל והאם זה מסוכן?
בסקירה המפורטת שלפניך נסביר ונענה לשאלות אלו בהרחבה, וכמו כן, נביא מספר דוגמאות למקרים שבהם למרות אבחון מוקדם של פיגור בגדילת העובר, הרופאים התרשלו במילוי תפקידם, רשלנות שהובילה ללידת תינוק הסובל מפגיעות משמעותיות.
נדגיש כבר עתה כי רוב המקרים שבהם מאובחן IUGR במהלך ההריון מסתיימים בלידת תינוקות בריאים ושלמים, ועדיין ישנם לא מעט מקרים המצריכים תשומת לב מיוחדת ולעיתים גם קבלת החלטות קריטיות לגבי המשך ההריון.
בכל מקרה של לידת תינוק הסובל ממום מולד או פגיעה אחרת, מומלץ בהחלט לפנות לקבלת ייעוץ משפטי אישי, לצורך בדיקה מעמיקה של הליך מעקב ההריון והלידה.
מעטים הם הרגעים המרגשים בחיים המשתווים לזה של בדיקת האולטרסאונד הראשונה בה מונח המתמר ומשמיע את דפיקות הלב של העובר המתהווה.
מאז ועד הלידה עצמה צפויות עוד בדיקות אולטרסאונד במהלך ההריון, לרבות סקירת המערכות בטרימסטר השני. הבדיקות, שמתבצעות על ידי טכנאי מוסמך או רופא נשים, נועדו לספק לאם, כמו גם לרופא, מידע על תקינות ההריון.
אחד המדדים החשובים ביותר שנאמדים במהלך בדיקות אלו הוא משקל העובר המוערך (EFW). בעזרת חישובים המתבססים על היקף איברי העובר ואורכם של איברים אחרים ניתן לשער מהו המשקל של העובר. המשקל המוערך מושווה לעקומות כלליות כדי לראות באיזה אחוזון ממוקם העובר ביחס לעוברים אחרים בגילו.
עובר קטן או האטה מדאיגה?
ההגדרה של עיכוב בגדילה תוך רחמית (Intrauterine Growth Restriction, ובקיצור: IUGR) מתייחסת לכל עובר שמשקלו המוערך (EFW) נמצא באחוזון 10 ומטה. זאת בניגוד למונח קטן לגיל הלידה (SGA) שמתייחס לילוד שמשקלו באחוזון 10 ומטה במעמד הלידה.
הגדרות אלה עשויות לבלבל ואף להדאיג שלא לצורך. כ-70% מהעוברים שנמצאים באחוזון ה-10 הם פשוט קטנים לגילם.
תכונה זו נקראת גם גודל קונסטיטיוצונלי ומהווה ממצא נורמלי ותקין לחלוטין אצל עוברים רבים. לעיתים מדובר בעוברים להורים שהיו נמוכים או קטנים גם הם בהתפתחותם לאורך החיים.
ניתן להניח שמדובר בעובר קטן באופן תקין על ידי סדרת בדיקות עוקבות, המלמדות כי העובר מתפתח כהלכה בעודו נותר על אותה עקומת גדילה. בדיקות נוספות שמצביעות על התפתחות תקינות, כמו נפח מי השפיר וסקירת מערכות, יכולות להרגיע את ההורים.
יתר על כן, מצבים תקינים נוספים, כמו הריון עם תאומים, עלולים לגרום לגדילה מואטת של העוברים עקב ״חלוקת משאבים״ והגבלה במקום. לכן חשוב לא למהר באבחנה של עיכוב פתולוגי בגדילה התוך רחמית לפני ביצוע בדיקות מקיפות לאישושה.
עיכוב סימטרי מול לא-סימטרי
נהוג לחלק את העיכוב בגדילה לסימטרי מול לא סימטרי. עיכוב סימטרי המופיע ב-20% מהעוברים עם IUGR, כולל הקטנה פרופורציונלית של כל האיברים ובפרט של המוח. הוא לרב נגרם בגלל הפרעה מוקדמת לגדילת העובר, לדוגמה על רקע זיהום תוך רחמי בתחילת ההריון או הפרעה גנטית בעובר.
עיכוב לא סימטרי מופיע ב-80% מהמקרים. במצב זה לרב המוח מתפתח בצורה תקינה ונותר גדול בצורה לא פרופורציונלית ליתר איברי הגוף הקטנים.
עיכוב לא סימטרי לרוב נגרם בעקבות הפרעה מאוחרת יחסית בהתפתחות העובר בהריון, לעיתים כזו הקשורה לאספקת הדם השלייתית. הפגיעה באספקת הדם מובילה לכך שהעובר יעדיף להעביר את הדם שכן מגיע למוח וללב במקום ליתר האיברים.
שני המונחים הללו משמשים ככלי עזר בעת החיפוש אחר הגורם לעיכוב בגדילה התוך רחמית של העובר.
עם זאת חשוב לזכור כי הם אינם חד משמעיים ולא ניתן להסתמך עליהם כדי לקבוע את מידת הפגיעה בהתפתחות העובר ואם בכלל ישנה כזו.
גורמים אמהיים וגורמים עובריים
עיכוב בגדילה התוך רחמית יכול להופיע בכל שלב בהריון ועקבות שלל סיבות. נהוג לחלקן בכלליות, לסיבות שקשורות להפרעות אמהיות ולסיבות שנגרמות עקב שינויים בעובר.
השליה, שמהווה גורם חוצץ ובו בזמן מתווך בין האם לעובר, מהווה את האשם העיקרי בכמות לא מעטה מהמקרים של IUGR. סיבוכים רבים ושונים בשלמותהּ ובתפקודהּ יכולים לפגוע בהתפתחות התקינה של העובר.
הפרעות גנטיות אחראיות לכשליש ממקרי ה-IUGR. הנפוצה בין הפרעות אלו היא תסמונת דאון (טריזומיה 21), שהלוקים בה מאופיינים בקומה נמוכה לאורך חייהם. אולם הפרעות גנטיות רבות נוספות, שאת חלקן ניתן לאתר בבדיקות גנטיות במהלך ההריון, עשויות להוביל לתמונה דומה.
זיהומים תוך רחמיים הם הגורם ל-5-10% מעיכובי הגדילה התוך רחמית. מביניהם, הזיהום הנפוץ ביותר הוא של הנגיף הציטומגלו (CMV).
נטילת תרופות מסוימות במהלך ההריון, שימוש של האם באלכוהול ובסמים, עישון או תת-תזונה מקושרים כולם להאטה בגדילה התוך רחמית. יתר לחץ דם, בין אם כזה שהתפתח לפני ההריון ובין אם במהלכו, מגביל את אספקת הדם העוברית וגורם ל-IUGR בשכיחות גבוהה.
עם זאת גורם הסיכון המשמעותי ביותר מבחינת האם הוא IUGR בהריון הקודם, שמגביר את הסיכון ל-IUGR נוסף פי 2 ופי 4 אחרי שני מקרים.
מניעה לצד טיפול: מהן האפשרויות הקיימות?
חלק נכבד מהסיבות שנמנו לעיל אינן ניתנות למניעה. לכן חשוב לצמצם עד כמה שאפשר את גורמי הסיכון הרלוונטיים ובכלל זאת: הפסקת עישון, הקפדה על תזונה עשירה, בדיקות לנשאות של זיהומים שונים ועוד.
לאחר אבחון של IUGR יש להמשיך בהערכה תכופה וקפדנית של התפתחות העובר. חשוב לשלול את קיומן של פגיעות מבניות באיברים שונים ובכלל זאת מומים בשלד העובר, יש לחפש עדויות לזיהום אפשרי ולנסות למצוא את הגורם לאבחנה.
מטרת המעקב ההדוק הוא לאבחן בזמן את אותם תינוקות שנמצאים בסכנה מוגברת לסיבוכים תוך רחמיים נוספים. אבחון מוקדם של עוברים אלו יכול לסייע בהתערבויות תוך רחמיות ובמקרים המתאימים, ללידה מוקדמת (premature labor) שתגן על העובר ועל אמו.
פיגור גדילה תוך רחמית מההריון ועד החיים הבוגרים
כיוון שמחלה אמהית יכולה להתבטא כעיכוב בגדילה התוך רחמית של עוברה, אמהות אלה מצויות בסיכון מוגבר למגוון סיבוכים בהריון ובפרט רעלת הריון ולידה מוקדמת.
העובר עצמו מצוי בסכנה מוגברת להיפוקסיה תוך רחמית. היפוקסיה היא מצב של היעדר אספקה נאותה של חמצן, כאשר ברחם אספקת החמצן הבלעדית של העובר מגיעה מאמו דרך השליה. מצב זה יכול לפגוע בהתפתחות איברי העובר ואף להוביל לנזק ממשי.
עוברים אלו נמצאים בסיכון מוגבר גם לסיבוכים במהלך הלידה. כיום על אף התקדמות משמעותית ביכולות האבחון והטיפול המוקדמים מדובר על סיכון המוגבר פי 1.5-2 בהשוואה לעוברים במשקל תקין.
בין סיבוכים אלו ניתן למנות שאיפת מקוניום (צואה עוברית), ציון אפגר נמוך, פרכוסים, הפרעות ברמות הסוכר והסידן, הפסקות נשימה ואי יציבות של חום הגוף.
מחקרים הראו שמרבית העוברים מפצים על המשקל הנמוך ב-6 החודשים הראשונים לחייהם.
עם זאת, חשוב לזכור שבדומה לנתונים רפואיים רבים אחרים, מדובר במחקרים שבוצעו על אוכלוסיות גדולות. בפועל גורמים רבים נוספים יכולים להשפיע על ילדך.
על כן מומלץ להתייעץ עם הרופא שמכיר היטב את מצבך הרפואי על משמעות הממצא של האטה ופיגור בגדילה הרחמית של העובר ועל אפשרויות המניעה והטיפול הקיימות עבורך באופן אישי.
עורכי הדין שלנו עונים לשאלות
לאורך השנים טיפל משרד סולר קפלינסקי במאות תביעות פיצויים שהוגשו בשל רשלנות רפואית בהריון ובלידה, כאשר בחלק ניכר מכל אותן תביעות, בעת העיון בתיעוד הרפואי של היולדות, עלו סימנים לעיכוב בגדילת העובר ברחם.
כפי שציינו, המדובר על תופעה שכיחה יחסית וברוב המקרים שבהן מאובחן עיכוב בגדילת העובר לא צפויים סיכובים בהריון או בלידה והתינוק לא יסבול מבעיה כלשהי.
מאידך, בכל מקרה שבו מאובחנת בעיית גדילה של העובר, חשוב להקפיד הקפדה יתרה על בדיקות מעקב ההריון ותוצאותיהן ולהפנות את האם ההריונית לבדיקות נוספות, מעבר לאלה השגרתיות, בעת הצורך.
לפניך תשובות מפורטות והסברים של עורכי הדין עופר סולר וארבל קפלינסקי, בכל הנוגע לאבחון IUGR במהלך ההריון.
בבדיקות בהריון אובחן שהעובר קטן מהרגיל והרופאה בקופת חולים אמרה לי שזה בגלל שהיה לי יתר לחץ דם בהריון ואין מה לדאוג. אחרי הלידה התברר שהילוד נדבק במהלך ההריון בנגיף CMV שפגע לו במוח והוא חירש ובגלל זיהום זה הוא היה קטן בהריון. יש אפשרות לתבוע?
עיכוב בגדילה התוך רחמית של העובר יכול לנבוע מסיבות שונות ומגוונות, חלקן מקורן באם, כמו יתר לחץ דם בהריון למשל וחלק מקורן בעובר כמו זיהומים שונים ובין היתר זיהום CMV.
ההדבקה של העובר בזיהום זה מקורה בהדבקה של האם בזיהום שניתנת לגילוי בבדיקת נוגדנים באמצעות בדיקת דם פשוטה.
אמנם חוזר משרד הבריאות בנושא "בדיקות לאיתור זיהום בנגיף ציטומגלו (CMV) בנשים הרות" קובע כי אין מקום לבצע בדיקה לאיתור נוגדנים לזיהום ב-CMV לנשים בהריון רגיל ללא סימנים מחשידים אולם עובר קטן מהרגיל ובפרט אם הוא חוצה את הקו של מתחת לאחוזון 10 ומוגדר כ-IUGR כן מצריך בדיקה של האם לאפשרות הדבקה בנגיף CMV.
כדי להעריך אם במקרה שלך היה מקום לבצע בדיקות נוגדנים ל–CMV ובעקבותיהן בדיקת מי שפיר לאיתור הדבקה של העובר ב-CMV יהיה צורך לקבל את מלוא התיעוד ממעקב ההריון ומהלידה ולהתייעץ עם מומחה רפואי בתחום הגינקולוגיה.
לאור המקרה המצער שאת מתארת, בהחלט מומלץ לפנות להתייעצות אישית עם עורך דין מומחה בתחום הרשלנות הרפואית ולבדוק את המקרה לעומקו.
קריאה נוספת: אלו ההשפעות האפשריות של וירוס ה-CMV על העובר שנדבק
בהריון הראשון העובר היה מאד קטן לאורך חודשי ההריון. הרופאה לא שלחה אותי למי שפיר ואמרה שהעובר קטן כי אני ובעלי נמוכים. לאחר הלידה התברר שלתינוק תסמונת גנטית שנקראת די ג'ורג' שזה חסר קטן בכרומוזום 22 שגורם לעיכוב התפתחותי שאפשר לראות אפילו בבדיקת דם של האם NIPT. מה דעתכם?
תסמונת די גורג' DiGeorge syndrome הנה תסמונת גנטית בה יש חוסר קטן בזרוע הארוכה של כרומוזום 22.
התסמונת יכול להתבטא באופנים שונים כאשר למרבית הילדים יש מומי לב בדרגות חומרה שונות, לחלקם יש חיך שסוע, לחלק מהילדים יש עיכוב התפתחותי מסוים, בעיות קשב וריכוז וכן קשיים רגשיים והתנהגותיים. פיגור בגדילה התוך רחמית הנו מאפיין מוכר של התסמונת כמו גם כאמור מומי לב.
את התסמונת ניתן לאתר באמצעות בדיקת מי שפיר כאשר החומר הגנטי נשלח לבדיקת FISH או צ'יפ גנטי.
בשנים האחרונות חלק מבדיקות ה–NIPT אשר מבוצעות בדם האם מסוגלות לאתר את החסר הגנטי המאפיין את התסמונת אולם את האבחנה בדרך זו יש לאמת בבדיקת מי שפיר.
כדי להעריך האם העיכוב בגדילה התוך רחמית של העובר במקרה שלך חייב הפניה לייעוץ גנטי והמלצה על בדיקת מי שפיר והאם הוסברה לך האפשרות לבצע בדיקת NIPT, שיכלה אף היא לאתר חשד לתסמונת בהריון יהיה צורך לקבל את מלוא התיעוד הרפואי ממעקב ההריון ומהבדיקות שבוצעו במהלך ההריון ולאחר הלידה ולהתייעץ עם מומחים רפואיים בתחום הגניקולוגיה ובתחום הגנטיקה.
לאור העובדות שעולות משאלתך ובשל הצורך לבחון את נסיבות מעקב ההריון שלך לעומקן, מומלץ בהחלט להקדים ולפנות להתייעצות עם עורך דין.
בזמן ההריון אבחנו אצלי אי ספיקה שלייתית ובעקבותיה פיגור בגדילה של העובר, הרופא שביצע לי מעקב המליץ שאלד כבר בשבוע 34 וכך עשינו. התינוק סובל מבעיות שונות ככל הנראה על רקע פגות ואני רוצה לדעת אם אפשר לתבוע פיצויים?
ההחלטה לגבי מועד הלידה הרצוי בהריונות בהם מאובחנת אי ספיקה שלייתית הנה מורכבת ונסמכת על שיקולים שונים ובין השאר מדדי מצב העובר, מדידות זרימת הדם בחבל הטבור וכמובן גיל ההריון.
החשש הוא שאי הספיקה השלייתית תחמיר עד למצב של נזק לעובר ומצד שני יילוד בשבוע מוקדם עלול לחשוף את הילוד לסיבוכי פגות שונים.
כדי להעריך אם במקרה זה ההחלטה ליילד בשבוע 34 הייתה נכונה ומוצדקת יהיה צורך לבחון את התיעוד הרפואי המלא מתקופת מעקב ההריון שלך.
חשוב לדעת כי אף אם יוכח כי הנזקים שנגרמו לילוד מקורם בסיבוכי פגות לא די בכך כדי לקבל פיצויים ויהיה צורך להוכיח כי ההחלטה על ילוד מוקדם היתה בלתי סבירה ובניגוד לסטנדרט רפואי מקובל.
במהלך ההריון התברר שהעובר קטן מאד ביחס לגיל ההריון והרופאה המליצה לעבור בדיקת מי שפיר כדי לבדוק אם יש לעובר בעיה גנטית ואמרה לי שכדאי לחשוב על הפסקת הריון. אני סירבתי לעבור בדיקת מי שפיר והתעקשתי שהכל בסדר. אחרי הלידה התברר שהילד בריא לגמרי. אני רוצה לתבוע את הרופאה בגלל הטעויות שלה!
במקרה של פיגור בגדילה התוך רחמית עולה חשש בין היתר לבעיה גנטית כרומוזומאלית בעובר ועל הרופאה אשר מבצעת את מעקב ההריון מוטלת החובה להסביר למטופלת ההרה כי קיים סיכון לבעיה כרומוזומאלית בעובר וכי הדרך לבדוק זאת הינה באמצעות בדיקת מי שפיר.
כמובן שחשש זה לבעיה גנטית בעובר אינו וודאי ויתכן שהעובר תקין אולם יש מקום לבדוק זאת. הבשורה כי יש צורך בבדיקות לשלילת בעיה אפשרית בעובר יכולה להלחיץ את בני הזוג, אולם זו עדיין חובתה של הרופאה המבצעת את מעקב ההריון ליידע את ההורים על הבדיקה האפשרית.
העובדה כי בסופו של ההריון נולד תינוק בריא למרבה השמחה אין בה כדי להקים עילה להגשת תביעת רשלנות רפואית להבנתי.
בזמן ההריון אבחנו אצל העובר IUGR ואולם הרופא שביצע את מעקב ההריון לא הפנה אותי לייעוץ גנטי, אלא רק ביקש מהרופא שביצע לי את סקירת המערכות לעשות בדיקה נוספת וזהו. לאחר הלידה התברר שלבן שלנו יש תסמונת גנטית שאחד התסמינים שלה מתבטא בעיכוב בגדילה התוך רחמית. לאיזה מומחים רפואיים צריך לפנות כדי לקבל חוות דעת רפואיות לבסס תביעה כזו וכמה חוות דעת כאלו עולות?
לפני הכל חשוב ומומלץ לפנות לעורך דין מומחה בתחום הרשלנות הרפואית שיבדוק עבורכם את המקרה לעומקו, תוך עיון מדוקדק בתיעוד הרפואי שלך מתקופת ההריון.
ניסיון העבר מלמד כי פניה עצמאית למומחים רפואיים לפני פניה לעורך דין עלולה להתברר כטעות שתגרום להוצאת כספים מיותרים על מומחים לא מתאימים שחוות הדעת שלהם לא יסייעו לביסוס תביעה.
בתביעה מורכבת כזו של התעלמות מפיגור בגדילה התוך רחמית של העובר ואי הפניה לייעוץ גנטי יש להניח כי תזדקקו למומחים בתחום הגניקולוגיה והגנטיקה וכן לנוירולוג ילדים להערכת נכותו של בנכם, הקשר בין הנכות לבעיה הגנטית וצרכיו.
חוות דעת רפואיות ממומחים מובילים אינן זולות אולם יש דרכים למימון חוות דעת אלו באמצעות חברות למימון הליכים משפטים. בכל מקרה, חשוב שהפניה למומחה רפואי בכל תחום תהיה באמצעות עורך דין מנוסה, שמכיר ויודע לאילו מומחים ראוי וצריך לפנות לפי נסיבות ההריון ותוצאותיו.
