אבחון וטיפול במקרה של דמם לאחר לידה PPH
דמם לאחר לידה (PPH - PostPartum Hemorrhage) מוגדר לרוב כדימום של מעל לחצי ליטר לאחר לידה נרתיקית ומעל לליטר לאחר לידה קיסרית. דמם לאחר לידה כולל לא רק את התקופה המידית אלא יכול לקרות מרגע יציאת השליה ועד 6 שבועות לאחר הלידה.
בסקירה המפורטת שלפניך נסביר מה הן הסיבות השכיחות לדימום PPH, מדוע כל כך חשוב לאבחן אותו מבעוד מועד ואת דרכי הטיפול שעומדות בפני הרופא המטפל.
הדרך להבאת חיים חדשים לעולם רצופה בדאגות ובשאלות שלא מפסיקות גם אחרי הלידה. הלידה היא רגע מכונן, מרגש וחשוב בתוך אותה דרך ארוכה, אבל חשוב לדעת שהיא נחווית בצורה שונה עבור כל אחת, מבחינה גופנית ורגשית גם יחד.
בין אם ילדת בלידה נרתיקית ובין אם בלידה במהלך ניתוח קיסרי מדובר באירוע לא קל עבור גוף האישה. בלידה רגילה, ללא כל סיבוכים מוכרים, אשה מאבדת כ-700 מ״ל דם בממוצע. לשם השוואה נפח הדם הממוצע אצל אדם בוגר הוא כ-5 ליטרים, כלומר מדובר על אובדן של 14% מנפח הדם!
מדובר בתופעה שכיחה ולעיתים היא גם מוגדרת כתקינה. ההגדרה של דמם לאחר לידה מתייחסת לאובדן של מעל חצי ליטר דם בלידה נרתיקית או מעל ליטר דם בלידה קיסרית ונחלקת לדמם מוקדם עד 24 שעות מהלידה, ודמם מאוחר מ-24 שעות עד 6 שבועות מהלידה.
מקרים של דמם שלאחר הלידה מתרחשים בחדרי הלידה בבתי החולים בישראל אחת לכל כ-25 לידות.
בעוד שחלק מהדימומים יכולים להפתר בעזרת עירוי של מנת דם, חלקם עשויים להיות מסכני חיים ולהצריך הפניה בהולה של היולדת לחדר ניתוח.
הגורם העיקרי ל-PPH: היעדר התכווצות רחמית
קיימות ארבע סיבות שכיחות ועיקריות לדימום רב לאחר הלידה, מתוכן השכיחה ביותר היא היעדר התכווצות של הרחם או אטוניה של הרחם, שאחראי על כמחצית מהמקרים של PPH.
ההתכווצות של שריר הרחם מתחילה עוד בזמן הלידה ונמשכת גם לאחריה במטרה לעצור את המשך הדימום ואם היכולת להתכווץ נפגעת, יחד איתה נפגעת עצירת הדימום.
קיימים מספר גורמי סיכון שיכולים להוביל לכך שהרחם לא יתכווץ כמו שצריך ולכן לא יצליח לעצור את הדימום:
- מניפולציה (התערבות ידנית) מרובה במהלך הלידה
- הרדמה כללית
- התרחבות משמעותית של הרחם למשל בעת הריון תאומים
- לידה ממושכת
- לידות מרובות בעבר
- שרירנים ברחם
- מתן מינון גבוה של פיטוצין (אוקסיטוצין) במהלך הלידה
- אירוע בעבר של דימום במהלך שלב יציאת השליה
ידועים עוד גורמים נוספים שמגבירים את הסיכון לאטוניה אולם גם הם וגם אלו שצוינו לעיל אינם נותנים אפשרות לחזות במדויק איזו יולדת בהכרח תחווה דמם משמעותי לאחר הלידה.
עם זאת, הצוות הרפואי יכול להיות מודע לכך שיולדות בעלות מאפיינים הנ"ל נמצאות בסיכון מוגבר לדמם ולהיערך בהתאם, למשל על ידי הכנת מנות דם מראש וניטור צמוד יותר של הדימום.
קרעים גינקולוגיים יכולים לגרום לדמם משמעותי
20% ממקרי הדמם לאחר הלידה נגרמים בגלל קרעים בתעלה הווגינלית שנוצרים ספונטנית במהלך הלידה או בעקבות התערבות מיילדותית לשם חילוץ התינוק, כמו במקרה של ביצוע חתך בתהליך שנקרא אפיזיוטומיה.
ניתן לצמצם את הסיכון לדמם אחרי אפיזיוטומיה על ידי ביצוע חתך מצומצם ככל האפשר ותיקון מהיר שלו לאחר הלידה בעזרת תפירה.
קרעים ספונטניים בווגינה, באזור העריה ובצוואר הרחם עשויים להתרחש בכל לידה אולם בפרט כשמדובר בתינוק במשקל גבוה.
הקרעים יכולים להיות גם של כלי הדם מתחת לעור ואז הדמם לא יתבטא בצורה חיצונית אלא יצטבר כשטף דם פנימי (המטומה), מצב שקשה יותר לאתר. חשוב לזהות מצב זה בזמן ולעצור את הדימום כמה שיותר מוקדם.
במקרים נדירים עשוי להתרחש גם קרע ספונטני ברחם, בעיקר בנשים שעברו הריונות מרובים או ניתוחים קיסריים בעבר, ולכן חשוב לשקול היטב יחד עם גינקולוג מומחה האם כדאי לנסות לידה וגינלית באשה שעברה ניתוח קיסרי בעבר, מצב שנקרא בשפה המקצועית TOLAC.
סיבה נוספת שכיחה פחות היא רקמת שליה שנשארה בתוך הרחם, מצב שמתרחש בעד כ-10% מהלידות. אם השליה לא יוצאת בשלמותה לאחר לידת התינוק היא יכולה לגרום לדימום מתמשך, מצב שניתן לאבחן בעזרת בדיקת אולטרסאונד ובמידת הצורך להוציא את הרקמה הנותרת בעזרת גרידה.
השארות שליה יכולה להגרם בין השאר בעקבות הצמדות השליה לצלקת מניתוח קיסרי קודם, מצב שנקרא placenta accreta ובעברית שליה נעוצה. זו סיבה נפוצה יחסית לדימום שמופיע כשבועיים או יותר לאחר הלידה ובהיעדר טיפול מתאים, הרקמה הנותרת יכולה לגרום לזיהום חמור.
הפרעות קרישה יכולות לגרום גם לדמם לאחר הלידה, בין אם מדובר בהפרעות קרישה גנטיות אצל האשה ובין אם בעקבות פגיעה נרכשת בתפקוד מערכת הקרישה שאחראית על הפסקת הדימומים בגופנו בעקבות רעלת הריון, זיהום מפושט, תסחיף מי שפיר ועוד.
מניעה היא הטיפול הכי טוב!
לפני כל לידה חשוב להעריך את הסיכון האישי של היולדת לדמם לאחר הלידה, שכפי שניתן להסיק מהכתוב לעיל מורכב ממשתנים רבים. גורמי הסיכון קשורים לאשה עצמה, להיסטורית ההריונות והלידות הקודמים שלה, למהלך ההריון הנוכחי ולהתקדמות הלידה בזמן אמת.
מניעת דמם חמור לאחר הלידה יכולה להפחית את הסיכון לסיבוכים ממנו שכוללים זיהומים, הפרעות שקשורות למתן רב של מוצרי דם בעירוי, ותת לחץ דם שיכול לגרום לנזק בלתי הפיך לאיברי הגוף.
אחת מהפגיעות הללו כוללת נזק לבלוטת ההיפופיזה שאחראית על משק ההורמונים בגוף שלנו ופגיעה במיוחד להיעדר אספקת דם טובה במהלך הלידה.
נזק זה נקרא גם Sheehan’s Syndrome ויכול להוביל לסיבוכים משמעותיים והוא לא ניכר בהכרח מיד לאחר הדימום.
הטיפול: מהקל לחמור
בכל מקרה קיימת חשיבות רבה לאבחון מוקדם של הדמם, בשלב מוקדם ככל שניתן לאחר הלידה. במקרה בו התרחש דמם לאחר לידה חשוב לאתר את הגורם שלו ואת האתר ממנו הדימום פורץ, כדי לטפל בצורה מכוונת ולעצור את הדמם בצורה היעילה ביותר.
בהתאם לגורם לדמם ניתן לבצע עיסויים ידניים של הרחם לעידוד ההתכווצות או לנסות להוציא באופן ידני שאריות שליה שעשויה להוותר בו. בשלבים מתקדמים ניתן להיעזר גם בטיפולים תרופתיים שמעודדים את כיווץ הרחם והפסקת הדימום או לבצע גרידה, הליך עם סיכונים לא פשוטים ברחם שעבר לידה טריה.
במידה והדמם בלתי נשלט יתכן שהרופאים יאלצו לבצע פרוצדורות מתקדמות יותר כמו הכנסת בלון לרחם שיעצור את הדימום מבפנים, צנתור כלי הדם המדממים במטרה לצרוב ולסגור אותם.
במקרים קשים במיוחד היולדת תופנה בדחיפות לביצוע ניתוח מורכב ברחמה, כזה שעלול להסתיים בכריתה מלאה של הרחם (היסטרקטומיה) כמוצא אחרון להפסקת הדימום והצלת חייה של היולדת.
כל התהליכים הללו אינם חפים מסיבוכים ולכן כפי שנאמר, מניעה נותרת הטיפול הטוב ביותר לדמם לאחר הלידה. הרופאים המטפלים ביולדת בחדר לידה ובמחלקת היולדת, לאחר הלידה, חייבים להיות "עם האצבע על הדופק" ולעשות הכל על מנת למנוע מצב של דמם לאחר הלידה.
מקרי רשלנות רפואית בטיפול במקרים של דמם לאחר הלידה
דמם לאחר לידה הנו עילה לתביעות רשלנות רפואית לא מעטות, כאשר ברוב המקרים הטענה אינה לגבי עצם התרחשות הדמם, שכן מדובר כאמור בסיבוך נפוץ יחסית, אלא עיקר הטענות בתביעות הפיצויים הנן לגבי איחור ניכר בזיהוי התרחשות הדמם והמקור שלו ובהתאם איחור בהגשת טיפול רפואי הולם, מה שמוביל לנזק בלתי הפיך.
כך לדוגמא פנתה למשרד סולר קפלינסקי אישה בת 32 אשר עברה לידה שניה וגינאלית לאחר לידה ראשונה קיסרית. בתום הלידה נולד בן בריא ולכאורה הכל היה תקין והמטופלת עלתה למחלקת יולדות.
המטופלת התלוננה על כאבים עזים ודימום רב אולם בשל עומס במחלקה לא נבדקה על ידי רופא אלא רק בידי אחיות.
במשך שעות היא שכבה במחלקת היולדות ללא יכולת לרדת מהמיטה כאשר היא סובלת מדימום בלתי פוסק. המדדים שנלקחו לה הראו על עליה בדופק ולמרות זאת היא לא נבדקה על ידי רופא המחלקה.
רק כעבור שעות רבות היא נבדקה בידי רופאה מתמחה אשר הבחינה כי המטופלת חיוורת, מעורפלת הכרה והדופק שלה מהיר. בוצעה בדיקת אולטרסאונד מהירה שגילתה דמם רב PPH בבטן והיא הובהלה לניתוח דחוף.
במהלך הניתוח התברר כי היא סובלת מקרע גדול ברחם ודמם קשה ומסוכן. בשל איחור של שעות באבחנה של הדימום ומצבה הקשה של המטופלת אשר סיכן את חייה נאלצו הרופאים לכרות את רחמה.
לאחר קבלת מלוא התיעוד הרפואי של האישה, פנינו למומחה רפואי בתחום המיילדות והגניקולוגיה אשר ערך חוות דעת בה קבע כי היה איחור בלתי סביר באבחנת הקרע ברחמה של המטופלת בשל התרשלות הצוות במחלקת יולדות וכי בסבירות גבוהה אילו היה הקרע מאובחן כנדרש מוקדם יותר ניתן היה לבצע ניתוח בו היו תופרים את הקרע ברחם ולא היה צורך לכרות את רחמה של התובעת.
משרדנו הגיש תביעת פיצויים לבית המשפט אליה צורפה חוות דעתו של המומחה הרפואי בתחום המיילדות. במסגרת כתב התביעה טענו כי התובעת איבדה בגיל צעיר את היכולת להביא ילדים לעולם באופן טבעי וכי היא תזדקק לטיפולי פונדקאות וכן כי נגרם לה נזק נפשי בשל אובדן הרחם.
בתום הליך גישור קיבלו התובעת ובעלה פיצויים בסכום גבוה מאד אשר יאפשר להם בין היתר לממן שני סבבים של הליכי פונדקאות וכן פיצוי על כאב וסבל, הפסדי שכר והוצאות.
מתי כדאי לפנות לעורך דין?
מקרים של דמם שלאחר לידה נפוצים ומתרחשים אחת לכל כ-20 לידות, כאשר ברוב המקרים הדימום מאובחן על ידי הרופאים בשלב מוקדם מאד וליולדת ניתן טיפול רפואי הולם, הפותר את הבעיה ומפסיק את הדימום.
מאידך, ישנם הרבה יותר מדי מקרים מצערים של רשלנות רפואית, כאשר הדימום מאובחן בשלב מאוחר מדי והעיכוב בהגשת הטיפול הרפואי ליולדת משמעותי ומסכן חיים.
בכל מקרה שבו נגרמו לך נזקים פיזיים ונפשיים לאחר הלידה, בשל איחור באבחון וטיפול במקרה של דמם לאחר הלידה, רצוי לפנות להתייעצות אישית עם עורך דין מנוסה, שיבחן את נסיבות הלידה והטיפול הרפואי שקיבלת בתקופת ההתאוששות שלאחריה, ביחד עם מומחה רפואי מוביל בתחום המיילדות.
לעורכי הדין במשרדנו ניסיון רב בייצוג נפגעי רשלנות רפואית ולאורך השנים טיפלנו בעשרות תביעות פיצויים שהוגשו בשל טיפול רשלני במקרים של דמם שלאחר לידה.
לקריאה נוספת: בעיות נפוצות בלידה שחשוב להכיר
