22q11 אזור 11 על הזרוע הארוכה של כרומוזום 22
החומר הגנטי שלנו מסודר על גבי 23 זוגות כרומוזומים. מתוכם, 22 ממוספרים מהגדול לקטן, כך שהכרומוזום הקטן, כרומוזום 22, מכיל רק כ-2% מסך המידע הגנטי שלנו.
הדבר אינו מוריד מחשיבותו, שכן מספר תסמונות כרומוזומליות נמצאו קשורות לשינויים גנטיים שמתרחשים על גביו.
דברים רבים הופכים את כרומוזום 22 לכרומוזום מיוחד. היסטורית, הוא היה הכרומוזום הראשון, מבין 23 הכרומוזומים של ה-DNA האנושי, שהצליחו למפות במלואו.
זה קרה לראשונה בשנת 1999, אז פרויקט הגנום האנושי שם לו למטרה לרצף את כל הדנ״א, כדי להבין טוב יותר איך הדנ״א הופך אותנו למי שאנחנו. התשובה טמונה בין היתר בגנים, הם אלו שמאפיינים אותנו, מההתפתחות העוברית, דרך תהליך ההתבגרות ועד ההזדקנות שלנו.
בסקירה שלפניך נסביר בהרחבה אודות מגוון שינויים אפשריים במקטע מסויים, המוגדר באזור 11 על גבי הזרוע הארוכה של כרומוזום 22, כאשר כל אחד מאותם שינויים אפשריים עלול להוביל לפגיעה גנטית קשה ומכאן הצורך באבחון מוקדם, עוד בשלב העוברי, של כל שינוי כאמור ב-22q11.
למרות גודלו הקטן, מעל 400 גנים נמצאים על גבי כרומוזום 22. רבים מהם אחראים על התפקוד השוטף של התא, לרבות תקשורת בין-תאית שמתרחשת באמצעות אותות שונים.
אחרים נמצאו קשורים למחלות, חלקם באופן ישיר כמו הגן NF2 שגורם למחלה הגנטית הנדירה נוירופיברומטוזיס 2 וחלקם באופן עקיף, כמו אזורים כלליים שנמצאו קשורים להפרעות נפשיות, ביניהן סכיזופרניה.
כמו יתר הכרומוזומים, גם האזורים הגנטיים על גבי כרומוזום 22 ממופים לפי זרוע קצרה (p) וזרוע ארוכה (q) עם מספרים ספציפיים, סמני המקום, אם תרצו.
ממש כמו תסמונות כרומוזומליות אחרות גם פגיעה באזור ממוקד יחסית, כמו למשל פגיעה ב-22q11 שגורמת לשינויים גנטיים כאלה ואחרים, יכולה להוביל לתסמונות שונות, בדרגת חומרה משתנה.
למעשה, חיפוש של האזור 22q11 במאגר ההפרעות הגנטיות (OMIM) מוביל ללא פחות מ-119 תוצאות שונות, כאשר מיד נסביר על העיקריות והמשמעותיות שבהן.
מלכוד 22: תסמונת די-ג׳ורג׳
זוהי ככל הנראה הפגיעה השכיחה ביותר באזור 22q11 מובילה למומים שמערבים את החך, הלב והפנים. לכן היא זכתה לשם ״תסמונת חל״פ״ ובתרגום של שמה באנגלית velocardiofacial syndrome או בקצרה VCFS. אולם בעולם היא מוכרת יותר בשם תסמונת דיג׳ורג׳ DiGeorge Syndrome.
בפועל, מדובר על ספקטרום של תסמונות בפני עצמו, כאשר בחלק מהילדים מופיעים רק חלק מהמומים באזורים המעורבים. המומים נגרמים בגלל מחיקה של החומר הגנטי על גבי אזור ספציפי, 22q11.2. למעשה, מדובר בתופעה שכיחה כמעט כמו תסמונת דאון (טריזומיה 21).
פגיעה גנטית באזורים הללו, בין אם מחיקה ובין אם הכפלה, יכולה לגרום למגוון רחב של תופעות קשות ובין השאר מומי לב, קשיי האכלה ופגיעה במערכת העיכול, ירידה בתפקוד מערכת החיסון, חך שסוע והפרעות במאזן הסידן. ראשי התיבות של תסמיני המחלה נקראים CATCH 22 (מלכוד 22) כאשר המספר 22 מציין את הכרומוזום המעורב.
לצד התסמינים הגופניים, תתכן גם שכיחות מוגברת של עיכוב בגדילה, עיכוב התפתחותי ותופעות של על הספקטרום האוטיסטי.
הבסיס הגנטי מאחורי ההסתמנויות הללו הוא פגיעה בכמה גנים חשובים שנמצאים על גבי האזור המעורב. ביניהם זוהו הגנים TBX1 ו-DGRC8, גנים בעלי תפקיד מפתח שעשויים להיות מעורבים בחלק מהמומים שמוכרים כחלק מהתסמונות הללו.
אולם אין ב-2 הגנים האלה בכדי להסביר באופן מלא לא רק את מגוון התסמינים הרחב של התסמונות, אלא גם את השוני הגדול בין ילדים עם פגיעות גנטיות דומות יחסית.
קראו גם בנושא: מחיקה או הכפלה מזערית ב-22q11.21
פגיעות נוספות באזור 11 בזרוע הארוכה של כרומוזום 22
מחלות שונות זוהו במרוצת השנים כקשורות לשינויים על גבי אותו אזור 22q11. אזור מסוים בו גורם לסיכון מוגבר, גם אם לא באופן ישיר, למחלות מפרקים כמו דלקת מפרקים שגרונית, להפרעות זכרון ולדמנציות, להפרעות נפשיות, ביניהן סכיזופרניה והפרעת חרדה.
האזור מכיל רצפים גנטיים שנקשרו גם למחלות עור, להפרעות בהתפתחות הנוירולוגית, לשכיחות מוגברת של הפרעות בקצב הלב, ולפגיעה בתפקודי הקרישה (מנגנון עצירת הדימום).
מבין התסמונות הגנטיות המולדות שנמצאו קשורות לשינויים גנטיים ב-22q11 ניתן למנות:
- תסמונת ע״ש קיילר - Cayler syndrome מערבת את שרירי הפנים וגורמת למראה אסימטרי בעת בכי או חיוך. היא קשורה למומים נוספים בראש ובצוואר לצד שכיחות גבוהה של מומי לב.
- תסמונת עין החתול - Cat eye syndrome מערבת מומים שונים בהתפתחות העין שגורמים לשינוי בצורת האישון או הקשתית עם הפרעות ראיה, לצד מומי לב ופגמים בהתפתחות מערכת המין והשתן.
- תסמונת עמנואל - Emanuel syndrome נגרמת בגלל תזוזה של אזור גנטי ממקום אחד לאחר, טרנסלוקציה, ועשויה לערב מערכות רבות בגוף באופן המזכיר במעט את תסמונת די-ג׳ורג׳.
- מיאסתניה מולדת - congenital myasthenic syndrome-23 (CMS23) מחלת חולשת שרירים נדירה שלעתים עשויה להגרם בגלל בסיס גנטי. חלק מהמקרים תועדו כקשורים לגן שנמצא על גבי אזור 22q11.
- תסמונת ברנרד-סולייה - Bernard-Soulier syndrome (BSS) הפרעת דימום נדירה שגורמת לטסיות ענקיות (הטסיות הן תאי דם שאחראים על תהליך הקרישה). סוג אחד של המחלה (סוג B) קשור לפגיעה גנטית על גבי אזור זה.
- תסמונת ון דה אנדה-גופטה - van den Ende-Gupta syndrome (VDEGS) תסמונת נדירה שגורמת לפגיעה קשה בהתפתחות הפנים ומבנה השלד ומובילה לעיוותים מולדים.
- תסמונת נונאן - Noonan syndrome-10 (NS10) הפרעה זו נקשרה למספר אזורים גנטיים שונים, ואף בתוך אזור 22q11 נמצאה קשורה לכמה תתי-אזורים שונים. היא גורמת למומי לב לצד קומה נמוכה, צוואר קצר ומעובה, אשכים טמירים והפרעות בקרישה.
חשוב לציין כי ישנן עוד מעל 100 מוטציות מתועדות שעלולות לגרום לפגיעה באזור 11 על גבי כרומוזום 22.
אבחון מוקדם של מוטציה גנטית ב-22q11
נכון למועד כתיבת שורות אלו ניתן לאבחן, כבר בתחילת ההריון, חלק ניכר מהמוטציות והשינויים על גבי כרומוזום 22. באמצעות בדיקת סיסי שליה או דיקור מי שפיר וביצוע בדיקת צ'יפ גנטי, ניתן לאבחן מאות רבות של מוטציות גנטיות ובין השאר גם שינויים מזעריים באזור 11 על הזרוע הארוכה של כרומוזום 22.
למען הדיוק נציין כי יתכנו שינויים נקודתיים על גבי 22q11 שאותם לא תמיד ניתן לאבחן בבדיקת צ'יפ גנטי, אולם רופא הנשים המלווה מעקב הריון של כל אשה בהריון, ללא יוצא מן הכלל, חייב להסביר וליידע את האשה לגבי האפשרות לעבור דיקור מי שפיר ובדיקת צ'יפ גנטי ולו לאור האפשרות לאבחן מגוון עצום של מוטציות גנטיות, שחלקן כאמור, עלול לגרום לפגיעות גנטיות בעלות השלכות קשות ומשמעותיות ביותר.
נדגיש ונסביר את הדברים החשובים שוב ובמילים אחרות: בכל הריון של כל אשה, ללא כל קשר לגילה של האשה בזמן ההריון וללא כל קשר לכך שבבדיקות מעקב ההריון השגרתיות לא עלו כל ממצאים חריגים, וללא קשר לרקע גנטי משפחתי של ההורים לעתיד, הרופא חייב ליידע ולהסביר להורים את החשיבות הרבה שבבדיקות הגנטיות הזמינות עבורם כאמור - אין יוצאים מן הכלל!
אם יתברר בשלב כלשהו, רק לאחר הלידה, כי הילד או הילדה סובלים ממוטציה גנטית באזור 11 של הזרוע הארוכה בכרומוזום 22, ויתברר מהתיעוד הרפואי מתקופת מעקב ההריון כי הרופא לא הסביר להורים לגבי חשיבותן של דגימת מי השפיר וביצעו בדיקת צ'יפ גנטי, הרי שלהורים תקום הזכות להגשת תביעת פיצויים בעילת רשלנות רפואית.
במילים אחרות, אם הרופא לא יידע את ההורים ולא הסביר בפירוט הנדרש לגבי הבדיקות הזמינות עבורם במהלך ההריון, בדיקות שמסוגלות לאבחן מוטציה גנטית ב-1 מכל 100 הריונות בריאים ושגרתיים לחלוטין, הרי שהרופא התרשל במילוי תפקידו.
נכון לשנת 2021 אין כל סיבה להולדת ילד/ה הלוקה בתסמונת גנטית ופגיעה ב-22q11 מבלי שלהורים ניתן הסבר מלא אודות האפשרות להיבדק באמצעות צ'יפ גנטי בזמן ההריון, כך שהם יוכלו לקבל החלטה מושכלת לגבי ביצוע בדיקת סיסי שליה / דיקור מי שפיר וצ'יפ גנטי, בהתאם לצו מצפונם ובפכוף לכך שהם מבינים לחלוטין את הדברים שזה עתה הסברנו ואת חשיבותן של הבדיקות האמורות.
עוד בנושא: מיקרו הכפלה או חסר מזערי בזרוע הארוכה 1q21.1 של כרומוזום 1
תשובות לשאלות: עורכי הדין שלנו עונים
לאורך השנים האחרונות טיפלנו במשרד סולר קפלינסקי בעשרות מקרים של תביעות פיצויים שהוגשו בשל מוטציות ושינויים בכרומוזום 22, כשהמשותף לכל אותן תביעות היה בכך שהמוטציות בכרומוזום לא אובחנו בזמן ההריון, אלא רק לאחר הלידה ובשל רשלנות רפואית.
לפניך תשובות של עורכי הדין במשרדנו, כפי שניתנו לשאלות שחוזרות על עצמן בפניות של הורים מודאגים, המבקשים לבדוק ולהעריך האם במקרה המשפחתי שלהם, קיימת על פניו עילה להגשת תביעת פיצויים.
לאחר סקירת מערכות שניה, בהריון הראשון, הפנו אותי לאקו לב עוברי בשל חשד למום לב. אותר מום קל ונאמר לנו שכנראה לא יצריך ניתוח. לאחר הלידה ורק בגיל שנתיים וחצי, בעקבות בדיקת צ'יפ גנטי שלילד יש תסמונת די ג'ורג'. האם יש עילה לתביעת רשלנות רפואית?
גם בהריון רגיל ותקין חובה על הרופא העוקב להסביר לאישה ההרה על האפשרות לבצע בדיקת מי שפיר הכוללת צ'יפ גנטי, כבר בתחילת ההריון.
מומי לב בעובר, גם קלים, ידועים כמעלים משמעותית את הסיכוי להימצאות מוטציות גנטיות ובמצב כזה על אחת כמה וכמה חובה להפנות את האישה לקבלת ייעוץ גנטי ולהסביר על האפשרות של ביצוע דיקור מי שפיר.
אם במהלך ההריון לא דנו אתך על האפשרות לבצע דיקור מי שפיר יתכן בהחלט שניתן לבסס תביעת רשלנות רפואית במקרה זה ולאור האמור מומלץ לפנות להתייעצות פרטנית מול עורך דין מנוסה בתחום.
לפני ההריון השני עשיתי בדיקות סקר גנטי וביצעתי את כל הסקירות והבדיקות שהרופא המליץ עליהן בזמן ההריון. למרות זאת נולד לנו ילד עם חסר גנטי בכרומוזום 22 שנקרא 22q11, איך יכול להיות שהבדיקות הגנטיות שעשיתי לא אבחנו את הבעיה של הילד?
בדיקות הסקר הגנטיות המומלצות בעת תחילת ההריון או לפניו מותאמות למוצא בני הזוג וכוללות גם בדיקות סקר גנטיות המומלצות לכלל האוכלוסייה ובודקות בין השאר נשאות לתסמונת איקס שביר, מחלת ציסטיק פיברוזיס CF, מחלת SMA ומחלת דושן Duchenne Muscular Dystrophy DMD.
בדיקות סקר גנטיות אלו שנערכות בדם האם בודקות נשאות למספר מחלות גנטיות שכיחות אולם תשובה תקינה שלהן אינה מבטיחה בוודאות כי לעובר אין כל בעיה גנטית ואפילו רחוק מכך.
ישנן לצערנו מאות מחלות גנטיות אשר כלל אינן מורשות מהאם והן מתפתחות בעובר בעת ההריון (נקראות מוטציות חדשות או דה נובו) ואת מרבית המחלות הגנטיות הללו לא ניתן לאבחן ללא בדיקת צ'יפ גנטי במי השפיר בזמן ההריון ולעיתים אף באמצעות בדיקת אקסום, המתקדמת יותר מבדיקת הצ'יפ הגנטי.
את הבעיה הגנטית של בנכם מסוג חסר גנטי בכרומוזום 22 או מחיקה מזערית בזרוע הארוכה 22q11, ניתן היה לגלות בהריון רק באמצעות בדיקת מי שפיר הכוללת בדיקת צ'יפ גנטי.
אם הרופא שליווה את מעקב ההריון שלך לא הסביר על המשמעות שבביצוע בדיקות אלו, סביר מאד שקיימת לכם עילה להגשת תביעת פיצויים.
נולד לנו ילד עם בעיה גנטית בכרומוזום 22 והוא סובל מעיכוב התפתחותי ואוטיזם. בזמן ההריון לא גילו את הבעיה ולא ידעתי שבדיקת מי שפיר יכולה לאבחן את המחלה. הרופאה שעשתה את מעקב ההריון בקופת חולים היא שכנה שלנו וידידה של המשפחה ואנחנו לא רוצים לפגוע בה. אפשר להגיש תביעת רשלנות רפואית רק נגד הביטוח שלה?
במקרים של אי מתן הסבר על בדיקת מי שפיר בהריון והחמצת אבחנה של מחלה גנטית בעובר ניתן להגיש תביעת רשלנות רפואית כנגד קופת החולים שבה בוצע מעקב ההריון ואין כלל צורך להגיש תביעה אישית כנגד הרופא אשר ביצע את מעקב ההריון במסגרת קופת החולים.
הרופא או הרופאה אשר ביצעו את מעקב ההריון במסגרת קופת חולים לא יינזקו בעקבות הגשת תביעת רשלנות רפואית, שכן הפיצוי משולם על ידי חברת הביטוח המבטחת את קופת החולים בביטוח למקרי רשלנות רפואית, במוכר בשם ביטוח אחריות מקצועית.
אילו תסמונות קשורות בפגיעה של 22q11?
להלן רשימה של עיקר המוטציות הגנטיות הקשורות עם פגיעה ב-22q11:
- autosomal dominant Opitz GBBB
- Sedlackova syndrome
- Caylor cardiofacial syndrome
- Shprintzen syndrome כינוי אחר לתסמונת די-ג'ורג'
- cat eye disease
- Velocardiofacial Syndrome
- conotruncal anomaly face syndrome
לפני שנתיים נולדה לנו ילדה עם מחלה גנטית נדירה שנובעת מהכפלה של חומר גנטי בכרומוזום 22 כאשר בתיעוד הרפואי שקיבלנו כתוב: 22q11. נאמר לנו שהמחלה כה נדירה שיש רק כמה עשרות חולים כמוה בכל העולם. האם בגלל שהמחלה נדירה אי אפשר יהיה לטעון שניתן היה לאבחן את המחלה בהריון?
לא בהכרח.
יש מחלות גנטיות נדירות יחסית שניתן לאבחן אותן בבדיקת צ'יפ גנטי של מי השפיר ובעידן המידע הדיגיטלי ניתן בתוך דקות לאתר את המשמעות של המוטציה הגנטית שמתגלית בבדיקת הצ'יפ הגנטי כאמור.
מידת נדירות המחלה לא אמורה להשפיע על סיכויי התביעה במקרה זה, ככל שהמוטציה שנמצאה אצל ביתכם היתה כבר מוכרת בזמן ההריון כגורמת למחלה.
אם לא הוסברה לך בעת ההריון האפשרות לבצע בדיקת מי שפיר הכוללת בדיקת צ'יפ גנטי שיכלה לאתר את הבעיה הגנטית של בתכם יש בהחלט מקום לשקול הגשת תביעת רשלנות רפואית.
בכל מקרה ועל מנת להעריך את האפשרות לפנות לערכאות בתביעת פיצויים, קיים צורך לפנות לקבלת ייעוץ משפטי אישי, על מנת שעורך דין מנוסה יתן את חוות דעתו לגבי המקרה ולעיתים, רק לאחר התייעצות עם מומחה רפואי מתחום הגנטיקה.
