קיבלת טיפול רפואי רשלני בקופת חולים?

מה עושים במקרים של רשלנות רפואית בקופת חולים

רשלנות רפואית הינו מושג מתחום החפיפה שבין הרפואה למשפט, ומייצג מקרים בהם טיפול רפואי מכל סוג שהוא (לרבות פעולות איבחון רפואי, טיפול רפואי מונע, טיפול פסיכולוגי או טיפול סיעודי, צילום רנטגן, ניתוח פלסטי וכיו"ב) בוצע או ניתן, ברמה מקצועית שאינה עומדת בסטנדרט הסבירות.

כלומר, כאשר ניתן טיפול היורד באיכותו ורמתו מאופן הטיפול שהיינו מצפים מרופא שרמתו המקצועית טובה.

במקרי רשלנות רפואית, ניתן כמובן להגיש תביעה כנגד הגורם המטפל, מטפל הוא כל רופא, רופא שיניים, סטז'ר, אח או אחות, מיילדת, פסיכולוג, וכן כל בעל מקצוע שהכיר בו המנהל הכללי בהודעה ברשומות כמטפל בשירותי הבריאות. יש להוכיח כי הייתה קיימת חובת זהירות בין המטפל למטופל במקרה הנדון, כי חובה זו הופרה, כי נגרם נזק למטופל, וכי הנזק שנגרם הוא תוצאה ישירה של הפרת חובת הזהירות ומעשיי הרשלנות.

את התביעה, ניתן להגיש כאמור לעיל כנגד הגורם המטפל ואם אכן יימצא כי מעשיו היו רשלניים – יישא באחריות ישירה כלי המטופל בגין הנזקים שנגרמו לו (לרוב, פיצויים אלו ישולמו על ידי חברת ביטוח המבטחת את המטפלים בביטוח אחריות מקצועית) אך בנוסף לכך – ניתן לתבוע גם או רק את קופת החולים בשל מעשיי רשלנות הרפואית.

במדינת ישראל קיימות ארבע קופות חולים – כללית, מכבי, מאוחדת ולאומית. על פי חוק, כל אדם מחוייב להשתייך לאחת מהן ובהתאם לכך - כל אחת מקופות החולים מחוייבת לקבל אליה כל אדם. רשלנות רפואית של קופת חולים מתבטאת באופן של 'אחריות שילוחית' (בשונה מן האחריות הישירה של הגורם המטפל לעיל) כלומר – רשלנות רפואית של קופת חולים היא בכך שעובד שלה לא עמד בסטנדרט המצקועי הראוי. היא תימצא אחראית למעשיו כמי ש'שלחה' אותו לבצע עבודתו מטעמה.

האם ניתן להגיש תביעת רשלנות רפואית בכל מקרה?

לא בכל מקרה רשלנות רפואית ניתן לתבוע את קופת החולים (שלא כדוגמת נזקי גוף במקרי תאונות דרכים המאפשרים לתבוע את חברת הביטוח ללא קשר לאשמה) אלא אך ורק במקרים בהם הטיפול הרפואי אכן ניתן במסגרת קופת החולים ו/או במסגרת אחד מהשירותים הניתנים בקופת החולים (כולל טיפולים משלימים). כך למשל לא ניתן לתבוע את קופת החולים בגין ניתוח או כל טיפול רפואי שבוצע באופן פרטי.

במקרה של רשלנות רפואית של קופת חולים שבו נתבעת גם קופת החולים וגם הרופא המטפל, תהא התביעה כנגדם תביעה לנשיאת האחריות בגין הנזק "ביחד ולחוד". משמעות נשיאת האחריות ביחד ולחוד היא שהתובע, באם נפסק כזכאי לפיצויים – יכול להיפרע בגין נזקיו מקופת החולים ו/או מהרופא, עד לסכום הכולל של הפיצויים – ולאחר מכן היפרעותם של הנתבעים זו מזו תהא עניינם בלבד.

היתרון בתביעה כנגד קופת החולים נובע מעצם נשיאת האחריות ביחד ולחוד, משום שלקופת חולים, בהיותה גוף גדול, יש 'כיסים עמוקים', כלומר,  מצויים ברשותה תקציבים וכספים בסדר גודל המאשפר היפרעות בעבור כלל הנזק ממנה לבד.

רשלנות בקופת חולים - מה עושים עכשיו?

במקרה בו נתקלת בארוע רשלנות רפואית של קופת חולים, באופן של קבלת טיפול רפואי רשלני מאחד מעובדיה, הרי שמומלץ ליצור קשר עם עורך דין, אשר יפנה אותך לרופא מומחה. הרופא המומחה נדרש לכתוב חוות דעת רפואית שבה אנליזה של פרטי האירוע, אי עמידתו של הטיפול הרפואי שניתן בסטנדרט הרפואי הראוי, ואמידתם של הנזקים שנגרמו כתוצאה מכך.

לאחר מכן, ובהתחשב בחוות דעתו של הרופא המומחה, יוכל עורך הדין להעריך את סיכויי התביעה להתקבל ולאמוד את סכום הפיצויים הצפוי. ההחלטה אם להגיש את התביעה, בהתחשב בסיכויי הצלחתה הנה אישית שלך.

אך בעת בה תובעים את קופת החולים תוכל להיות סמוך ובטוח כי באם ייפסקו פיצויים – אכן יהיה ממי להפרע בעדם.