אבחון מוקדם של תסמונת חסר מזערי ב-Xp22.3
כרומוזום המין הנקבי, המוכר בשמו כרומוזום X, הוא מוקד אפשרי למוטציות שיכולות לעבור בתורשה ואחראיות למספר גדול של תסמונות על רקע תורשתי.
תסמונת חסר מזערי ב-Xp22.3 הנגרמת בשל מוטציות במיקומים ובגנים שונים על גבי הזרוע הקצרה של כרומוזום X, מתבטאת בשורה של מחלות ותסמינים, כפי שנסביר בפירוט בהמשך הסקירה שלפניך.
נדגיש כבר בתחילת הדברים כי ניתן לאבחן בעובר מחיקה מזערית באזור Xp22.3 כבר בשלבים מוקדמים של ההריון, באמצעות הפניית האם ההריונית לבדיקת סיסי שליה או ניקור מי שפיר לצ'יפ גנטי, שכן בדיקה זאת יעילה ומדוייקת ביותר ואבחון מוקדם של מוטציית חסר כאמור, תאפשר להורים לקבל החלטה מושכלת לגבי המשך ההריון, לאור השלכותיה האפשריות של המוטציה על העובר.
חשוב לציין כי מחובתו של רופא הנשים המלווה את ההריון, כל הריון ללא יוצא מן הכלל, ליידע את ההורים לעתיד לגבי האפשרות לעבור את הבדיקה הגנטית כאמור, כמו גם בדיקות גנטיות זמינות אחרות, שאחרת תשלל מהם האפשרות לאבחן מוטציות גנטיות משמעותיות רבות ובין השאר, גם מחיקה מזערית Xp22.3 על כל המשתמע מכך.
בכל מקרה של אבחון המוטציה רק לאחר הלידה, מומלץ לפנות ולקבל ייעוץ משפטי אישי באמצעות עורך דין מנוסה בתחום הרשלנות הרפואית.
כרומוזומי המין שלנו וכרומוזום X בפרט
ישנו מספר לא מבוטל של תסמונות הנגרמות בשל מוטציות בכרומוזומי המין שלנו כמו לדוגמא טריזומיה X או תסמונת XYY ותסמונת XXY. הרוב המוחלט של התסמונות הללו נגרם ממוטציות בכרומוזום המין הנקבי, כרומוזום X, אשר גדול יותר ומכיל יותר חומר גנטי וגנים מהכרומוזום הזכרי, כרומוזום Y.
על מנת לקיים מנגנונים ביוכימיים בתא ולהעביר את המידע עליהם בתורשה לדור הבא, כל תא בגוף מכיל כרומוזומים, המורכבים ממולקולות DNA.
הדנ"א הוא מעין קוד שנמצא בכל תא בגוף כמעט והוא כמו נותן הוראות לתא אילו חלבונים לייצר ואיך להתנהל בצורה תקינה. אותו מידע גנטי עובר בצורה תורשתית מהאב ומהאם דרך תא הזרע והביצית אל הדורות הבאים' ומשום כך אנחנו דומים להורים שלנו ומקבלים את התכונות שלהם.
בכל בעל חיים בטבע קיים מספר שונה של כרומוזומים הייחודי וקבוע לאותו זן. כך למשל לפילים יש 56 כרומוזומים, לזבוב הפירות 8 כרומוזומים, ולבני האדם 46 כרומוזומים.
מספר הכרומוזומים לא בהכרח מעיד על מורכבות הייצור (לצמח הטבק למשל יש 48 כרומוזומים, יותר מאשר לבני האדם). המשותף לבעלי חיים המתרבים בצורה מינית הוא קיומם של שני סטים של כרומוזומים הומולוגיים (כלומר, בעלי דימיון זה לזה) כלומר, לכל אדם יש עותק של כרומוזום מהאם ועותק מהאב ולמעשה לבן אדם יש 23 כרומוזומים שקיבל מהאם ו-23 שקיבל מהאב ובסך הכל 46.
דבר משותף נוסף לבעלי חיים רבים ובמיוחד ליונקים, הוא קיומם של כרומוזומי מין, הנקראים X ו-Y. כרומוזומי המין הם אלה הקובעים את המין הביולוגי של הפרט.
הכרומוזום הנקבי מסומן באות X, כאשר נקבה מקבלת עותק אחד של כרומוזום X מהאם ועותק אחד של כרומוזום X מהאב (XX), בעוד שהכרומוזום הזכרי מסומן באות Y וזכר מקבל עותק אחד של כרומוזום X מהאם ועותק אחד של כרומוזום Y מהאב (XY).
מוטציות רבות מקורן בכרומוזומים הממוספרים בין 1-22, שאלה אינם כרומוזומי המין ונקראים גם כרומוזומים אוטוזומליים, בעוד שמוטציות המופיעות בכרומוזום ה-X נקראות מוטציות בתאחיזה ל-X, או X-linked mutations.
מדוע זה משנה בכלל? מאחר שזכרים נושאים רק כרומוזום X אחד (כרומוזום המין השני שהם נושאים הוא כרומוזום ה-Y) ישנו סיכוי רב יותר שהם יפתחו תסמינים כתוצאה ממוטציות בתאחיזה ל-X.
לנקבה יש שני עותקים של כרומוזום X והסיכוי לאותה מוטציה בכל אחד מהם הוא קטן, במידה שבאחד מהם יש מוטציה, בדרך כלל העותק השני הלא הפגוע ישמש כגיבוי לזה הראשון והיא לא תחלה במחלה כתוצאה מהמוטציה, אלא רק תהיה נשאית של המוטציה.
במקרים מסויימים המוטציות בכרומוזום ה-X יהיו דומיננטיות, כלומר מוטציות שבאות לידי ביטוי למרות העותק התקין והאישה תחלה במחלה, גם אם בחומרה פחותה מזה שיפתח הגבר.
דוגמה למוטציה בתאחיזה ל-X היא תסמונת חסר מזערי ב-Xp22.3. התסמונת, כשמה כן היא, נובעת ממחיקה של איזור גנומי מסויים על גבי הזרוע הקצרה בכרומוזום X. המחיקה של אותו איזור גורמת להופעת תסמינים שונים, כאמור בעיקר בגברים, אך גם בנשים.
תסמונת אחת תסמינים רבים
מוטציית החסר ב-Xp22.3 עשויה לגרום להופעה של תסמינים שונים ומגוונים. אופי התסמינים משתנה בהתאם למיקום המוטציה באיזור הגנומי.
אחת המוטציות גורמת למחיקה של הגן STS או Steroid Sulfatase, שהוא אנזים בעל תפקיד במטבוליזם של סטרואידים בגוף.
המוטציה גורמת למחלה הנקראת איכטיוזיס בתאחיזה ל-X או X-linked ichtyosis שמתאפיינת בעור יבש וקשקשי. העור של חולים במחלה זו יהיה לרוב יבש ומכוסה בקשקשקים חומים בצורה מפושטת בגוף. התסמינים יופיעו לרוב בצמוד ללידה ולא ישתפרו בחלוף הזמן.
ברוב המקרים, התסמונת מורשת מאם לבנה, כלומר האם נשאית של המוטציה בלי לדעת זאת והבן, שיורש את כרומוזום ה-X עם המוטציה מהאם (ואת כרומוזום ה-Y מהאב) יחלה במחלה.
המחלה פוגעת ב-1 מתוך 6000 בנים זכרים והסבירות שאישה תחלה במחלה היא נמוכה מאוד. מאחר שהמחלה עוברת בתורשה, אפשר לאבחן אותה במסגרת ייעוץ גנטי טרום לידתי, אך היא לא מוצעת לכל זוג בסל הבריאות, אלא רק במקרים בהם ידוע בוודאות כי המוטציה קיימת במשפחה ועלולה לעבור בתורשה לצאצא.
במידה שיש חשד כי העובר נושא את המוטציה, ניתן לקיים בדיקת רמות אסטריול לא מצומד בדם האם בעת ההריון, שרמותיו יהיו נמוכות במצב של איכטיוזיס בתאחיזה ל-X, אך גם בתסמונות נוספות וכן בדיקה של נגזרות סטרואידים מסוימות בשתן של האם.
מוטציות חסר נוספות ב-Xp22.3 יכולות לגרום לתסמונת קלמן. תסמונת זו, שנפוצה יותר בקרב גברים אך יכולה גם לפגוע בנשים, מתאפיינת בעיכוב או היעדר התבגרות מינית ובפגיעה בחוש הריח.
התסמונת הגנטית הנדירה נובעת מחוסר ייצור של הורמונים גונדוטרופיים, שאלה הורמונים המופרשים מההיפותלמוס ואחראים על התפתחות איברי המין.
בנים הנולדים עם התסמונת לרוב יתאפיינו בפין קטן ובאשך טמיר ובהגיעם לגיל ההתבגרות יהיה עיכוב בהתבגרות המינית, גדילת שיער פנים ועיבוי הקול בגברים, עיכוב במחזור בהופעת המחזור החודשי ובגדילת השדיים בנשים ועיכוב בגדילה בשני המינים.
תסמונת אפשרית נוספת נקראת Chondrodysplasia punctata, שהיא תסמונת המתבטאת בפגיעה בסחוס ובעצמות בגוף. האבחון של התסמונת נעשה בצילום רנטגן, כאשר בצילום יופיעו נקודות בקצות העצמות ובסחוס.
התסמינים של התסמונת משתנים וכוללים עיוותים בעמוד השדרה, קומה נמוכה, גשר אף שקוע ועוד. במקרים חריגים, התסמינים יכולים להיות יותר חמורים ולהיות מלווים בכאבים, אובדן שמיעה, בעיות ראייה ומומים לבביים.
לבקנות של העין (ocular albinism) עשויה גם היא להיות ביטוי של מחיקה מזערית ב-Xp22.3. במצב זה יש פגיעה בפיגמנטציה של הקשתית ושל הרשתית, הנחוצה לראייה תקינה. בניגוד ללבקנות המוכרת, לבקנות מסוג זה לא משפיעה בצורה ניכרת על העור והשיער.
בנוסף לתסמינים שתיארנו, מוטציית חסר מזערי ב-Xp22.3 עלולה לגרום לקומה נמוכה, אפילפסיה, ADHD, אוטיזם והפרעות תקשורת שונות.
תורשה ואבחון מוקדם - לפני הלידה
בדומה לאיכטיוזיס, רוב המחלות הנגרמות ממוטציות חסר ב-Xp22.3 מועברות בתורשה מאם לבן, כאשר גם בנות יכולות להיות מושפעות, אם כי בשכיחות נמוכה הרבה יותר.
במקרים יותר נדירים, יכולות להופיע מוטציות טריות או דה נובו, כלומר מוטציות חדשות שהופיעו בצורה ספונטנית בצאצא, בלי שהאם נשאה את המוטציה.
תיאורטית, מאחר שמדובר במוטציה שעוברת בצורה תורשתית, ניתן לזהות אותה באמצעות בדיקות סקר גנטי עוד לפני ההריון, אם כי לרוב בני הזוג לא ייבדקו אם הם נשאים של המוטציה ללא סיפור רקע כלשהו.
במקרים בהם האב נושא את אחד התסמינים למחלה, הוא יופנה לבדיקות גנטיות ממוקדות לאבחון ההפרעה הגנטית. במידה שהאם נושאת את המוטציה, לרוב היא לא תראה תסמינים למחלה ואבחון המוטציה יהיה פחות טריוויאלי.
למרות האמור ובכל מקרה, כפי שציינו בתחילת הדברים, ניתן לאבחן את מחיקה מזערית של Xp22.3 בעובר באמצעות הפניית האם ההריונית לביצוע בדיקת סיסי שליה / ניקור מי שפיר לצ'יפ גנטי, שאז ובאמצעות בדיקת ה-CMA ניתן יהיה לאבחן את המוטציה הנדירה בעובר, כבר בתחילת ההריון.
לאורה של עובדה זאת ולאור העובדה שבדיקת השבב הגנטי עשויה לאבחן מוטציה גנטית משמעותית באחד מתוך כ-100 הריונות "בריאים" לכאורה כפי שהוכח במחקר ישראלי מקיף, מן הראוי שכל רופא נשים יעדכן ויסביר בפרטים להורים, כבר בתחילת ההריון, על חשיבותה הרבה של הבדיקה באבחון מוטציות גנטיות בכלל ומוטציות גנטיות מזעריות, כדוגמאת Xp22.3 בפרט.
אבחון מוטציית חסר ב-Xp22.3 רק לאחר הלידה
למרות שהמדובר על מוטציה נדירה יחסית, אין כל סיבה להולדת ילדה [ובמקרה נדיר במיוחד גם ילדה] הלוקה במחיקה מזערית על גבי הזרוע הקצרה של כרומוזום X במיקום Xp22.3 מבלי שלהורים ניתן הסבר ברור לגבי האפשרות לבצע בדיקות גנטיות בזמן ההריון, ממש כפי שהסברנו.
אם ההורים קיבלו את ההסבר מרופא הנשים בקופת החולים או בכל מסגרת פרטית, ובחרו מסיבותיהם שלא לעבור בדיקות גנטיות, הם יאלצו להשלים עם המצב ולא יוכלו לבוא בטענות לאיש.
מצד שני, אם ההורים לא קיבלו הסבר ברור מהרופא שליווה את מעקב ההריון לגבי האפשרות לעבור בדיקות גנטיות כבר בתחילת ההריון ובכלל זאת בדיקת שבב גנטי, ולאחר הלידה יתברר כי הילד/ה לוקה בתסמונת הנדירה, הרי שתקום להורים הזכות להגיש תביעת רשלנות רפואית כנגד הגורם המטפל, תביעה שעשוייה להוביל תשלום פיצויים בסך מיליוני שקלים, בהתאם למצב של הילד/ה.
משרד סולר קפלינסקי רשלנות רפואית מייצג מאות בני משפחה במקרים דומים, בהם נולדו ילדים עם שינויים כרומוזומליים ומוטציות גנטיות משמעותיות, לאחר שההורים לא קיבלו הסבר ולא ידעו במהלך ההריון כי היתה אפשרות לאבחן את השינויים הגנטיים כבר בתחילת ההריון.
אנו עומדים לרשותך לצורך בדיקה פרטנית של מקרים דומים, לאחר אבחון ילד או ילדה עם מוטציה גנטית רק לאחר הלידה.
עורכי הדין שלנו עונים לשאלות
במהלך השנים האחרונות פנו אל משרדנו מאות בני משפחה, הורים לילדים שאובחנו בשלב כלשהו לאחר הלידה עם מוטציות גנטיות משמעותיות, לרבות פגיעות בכרומוזום X, כאשר כולם רצו לבדוק ולברר האם עומדת להם הזכות להגיש תביעה בעילת רשלנות רפואית.
לפניך מגוון תשובות לשאלות [אנונימיות] כפי שניתנו על ידי עורכי הדין שלנו, כאשר חלק מהתשובות עשויות להיות רלוונטיות גם למקרה המשפחתי שלך.
ההריון הראשון שלי היה תקין לחלוטין ועשיתי את כל הבדיקות השגרתיות בהמלצת הרופא. כשלושה חודשים אחרי הלידה שמנו לב שהתינוק אינו עוקב במבטו אחרי תנועה ופנינו לבירור רפואי. אחרי בדיקה גנטית התברר שאין לילד פיגמנט בעיניים (לבקנות עינית) בגלל בעיה גנטית בכרומוזום X. מה דעתכם?
סביר שניתן היה לגלות את הבעיה הגנטית המתוארת, כבר בשלב העוברי ובאמצעות בדיקת צ'יפ גנטי במי השפיר.
לבקנות עינית או אלביניזם אוקולרי Ocular albinism, הנה מצב נדיר יחסית של חסר בפיגמנט (צבע) בקשתית וברשתית בעין, פיגמנט זה חיוני לראיה תקינה ולכן לבקנות עינית גורמת לפגיעה בראיה עד עיוורון מלא. אחד הגורמים המוכרים ללבקנות עינית היא מוטציית חסר בזרוע הקצרה של כרומוזום המין X המוכרת בשם Xp22.3.
את המוטציה הגנטית הזאת ניתן, במקרים רבים, לאבחן בעובר בחודשי ההריון הראשוניים, באמצעות בדיקת שבב גנטי אשר מבוצעת על דגימת סיסי שליה או מי שפיר כאמור.
גם אצל נשים הרות צעירות מתחת לגיל 35 וגם כאשר ההריון תקין לחלוטין, על הרופא אשר מבצע את מעקב ההריון מוטלת החובה להסביר להורים בפירוט על האפשרות והיתרון בביצוע הבדיקה כדי לשלול בעיות גנטיות משמעותיות.
אם לא ניתן לך הסבר מפורט מרופא הנשים לגבי האפשרות לעשות את הבדיקה, כבר בתחילת ההריון, ובשל האבחון של הילד, יש סיכוי אמיתי לבסס תביעת רשלנות רפואית ולקבל פיצויים בסכומים גבוהים.
הבן השני שלנו נולד לאחר הריון תקין בלידה רגילה ובגיל 3 וחצי אובחן עם אוטיזם ברמת תפקוד בינונית. רק בגיל ארבע וחצי עשינו ייעוץ גנטי ונדהמנו שהתברר בבדיקת צ'יפ גנטי שיש לו שינוי גנטי מסוג חסר בכרומוזום Xp22.3, שכנראה גורם לאוטיזם. האם טיפלתם במקרה כזה?
לאורך השנים טיפלנו במספר מקרים בהם אובחנה רק לאחר הלידה מוטציה משמעותית בכרומוזום X.
מוטציית חסר או Deletion בכרומוזום המין X במיקום xp22.3 עלולה לגרום בעיות שונות אצל הילד ובין היתר מוכרת ככזו שעלולה לגרום לתופעות של אוטיזם.
הבעיה יכולה להופיע לראשונה אצל ילד מבלי שמוכרים מקרים דומים במשפחה, מאותן סיבות שהסברנו בסקירה המפורטת הנ"ל.
סביר ביותר שניתן היה לאבחן את המוטציה באמצעות בדיקת צ'יפ גנטי כבר בתחילת ההריון ואם רופא הנשים שליווה את ההריון, לא הסביר לכם על כך ולא המליץ לעשות בדיקת סיסי שליה או ניקור מי שפיר, הרי שגם לכם עומדת הזכות להגיש תביעת פיצויים בשל ההתרשלות של הרופא.
בפניה למשרדנו, תוכלו להתרשם ממספר תביעות שעוסקות במוטציה גנטית בכרומוזום X, שאובחנה רק לאחר הלידה, בשל רשלנות רפואית חמורה והפרת חובת היידוע מצדו של הרופא שליווה את ההורים בזמן ההריון.
אנו רוצים להגיש תביעה נגד קופת החולים בשל העובדה שהילד שלנו אובחן עם מוטציה Xp22.3 רק לאחר הלידה, אך חוששים שקופת החולים לא תשתף פעולה בטיפול בילד, שזקוק להמון טיפולים וביקורות של רופאים בשל מצבו. מה דעתכם?
איני סבור כי החשש מתגובת קופת החולים לתביעת רשלנות רפואית צריך להנחות אתכם בהחלטה אם להגיש תביעת רשלנות רפואית בגין אי אבחון בעיה גנטית בהריון.
ראשית ניתן ללא כל קושי וללא מגבלה לעבור קופת חולים וכל קופת חולים מחויבת לקבל כל מבוטח חדש ללא כל תנאי כולל גם מבוטחים עם מחלות כרוניות ופגיעות גנטיות משמעותיות, כדוגמאת במקרה של בנכם.
מעבר לכך, לקופת החולים בה אתם חברים כיום ואותה אתם עתידים לתבוע אסור לפי החוק להפלות את בנכם או לשלול ממנו טיפול רפואי ממכל סוג שהוא בשל תביעה שהגיש ומניסיוני קופות החולים נזהרות בעניין זה ומקפידות למלא את לשון החוק.
בעיה גנטית מסוג מחיקה בכרומוזום Xp22.3 אכן עלולה לגרום לבעיות נוירולוגיות שונות ובכלל זה אפילפסיה והפרעות התנהגות אשר יש להן משמעות תפקודית ניכרת ומכאן החשיבות של תביעת רשלנות רפואית, שיכולה להביא לפיצויים משמעותיים לטובת הבטחת עתידו של בנכם.
מומלץ בהחלט לפנות לקבלת ייעוץ משפטי פרטני מול עורך דין מומחה בתחום.
עוד בנושא: רשלנות רפואית באבחון תסמונת איקס שביר
