על אחריות הרופא למתן הסבר ואוטונומיה רפואית

פסק דינו של בית המשפט העליון בע"א 1355/11 אינו רק הכרעה בדיני רשלנות רפואית.

זהו פסק דין שמחדד באופן בהיר את גבולות האחריות של המערכת הרפואית כלפי מטופליה, ובעיקר את חובתה של המערכת לוודא שהמידע שנמסר אינו רק מועבר למטופלים, אלא גם מוסבר להם ומובן על ידם.

בלב ההליך עמד סיפור אנושי מורכב, כאשר הורים לילדה שסבלה ממחלה מוחית קשה ובלתי מאובחנת פנו לייעוץ גנטי מתוך רצון למנוע הישנות של טרגדיה משפחתית.

בדיקות גנטיות שנערכו נמצאו תקינות, ונשלח להורים מכתב המסביר את תוצואת הבדיקות הגנטיות.

בהמשך נולדו תאומים, שלקו במחלה מוחית קשה. השאלה שעמדה בפני בית המשפט לא היתה רק מה נעשה עד הלידה, אלא מה הוסבר להורים ומה הובן על ידם במסגרת ההסבר שקיבלו.

האם משלוח מכתב מטעם הגוף הרפואי, אף אם הוא מדויק מבחינה טכנית, מקיים את חובת הגילוי?

האם ניתן להניח שהמטופלים, אנשים מן היישוב, יבינו מסר רפואי מורכב הכולל בעת ובעונה אחת הגדרה של בדיקות תקינות ובמקביל גם סיכון של 25% להישנות מחלה חמורה?

בית המשפט העליון השיב לשאלות הללו תשובה ברורה, המחייבת את הרופאים במסגרת מעקב ההריון ובכלל.

תוצאה תקינה איננה בהכרח היעדר סיכון

במסגרת התביעה, אין חולק כי הבדיקות שבוצעו במסגרת ייעוץ הגנטי, בדיקות כרומוזומליות ובדיקות אנזימטיות, נמצאו תקינות.

אולם היועצת הגנטית שבחנה את תוצאות הבדיקות ופענחה אותן, קבעה כי לא ניתן לשלול שמדובר במחלה גנטית, והעריכה את הסיכון להישנותה בהריונות עתידיים בשיעור של עד 25%.

בית המשפט קבע מפורשות הבחנה יסודית: תוצאה מעבדתית תקינה אינה שקולה למסקנה קלינית של היעדר סיכון. מקום שבו נותר סיכון משמעותי להישנות מחלה חמורה, אין מדובר בתוצאה תקינה במובן המלא והמרגיע של המונח.

המשמעות המעשית התבררה, למרבה הצער, כקריטית. במרפאה הגנטית נהוג היה לשלוח למטופלים תשובות על תוצאות בדיקה תקינות בדואר רגיל, ללא זימון לפגישה נוספת בפני רופא.

בית המשפט העליון פסק כי נוהל זה אינו יכול לחול כאשר לצד הבדיקות התקינות נותר סיכון של רבע מההריונות להישנות מחלה קשה.

במצב כזה נדרש הסבר אישי מפורט מצד הרופא, ולא ניתן בשום מקרה להסתפק בשליחת מכתב והסבר כתוב בלבד.

המכתב שנשלח להורים כלל מסר מורכב:

• בדיקות תקינות
• היעדר אבחנה למחלה
• סיכון של עד 25%
• המלצה למעקב אולטרסאונד
• הבהרה שגם בדיקות אלה אינן בעלות ודאות מלאה

בפסק הדין החשוב, כינו השופטים את המסר העולה מהמכתב כמידע רב פנים והדגישו כי אין לצפות שאדם מן היישוב, ללא השכלה רפואית, יבין לבדו את מלוא המשמעות של תוצאות הבדיקות הגנטיות.

חובת ההסבר אינה מסתיימת בשליחת מכתב

פסק הדין מעגן את חובת ההסבר בסעיף 13(ג) לחוק זכויות החולה, המחייב למסור מידע "באופן שיאפשר למטופל מידה מרבית של הבנת המידע".

פסק הדין קבע כי הדגש אינו על עצם מסירת המידע למטופל אלא על הבנתו על ידי המטופל.

עוד נפסק כי במקרה זה לא ניתן היה להניח שההורים הבינו את משמעות המכתב שקיבלו והסיכון העולה ממנו. המכתב לא תווך בעל פה על ידי הרופא, לא התקיימה פגישה חוזרת עם ההורים ולא נעשה ניסיון לוודא שהמסר הקריטי, כפי שעולה מן המכתב, הובן על ידי ההורים.

בית המשפט העליון לא קבע שחובה בכל מקרה לזמן מטופלים לפגישה עם הרופא לאחר תוצאות תקינות של בדיקות גנטיות.

פסק הדין הסביר כי החובה לזמן את ההורים לפגישה ולתת להם הסבר מפורט על תוצאות הבדיקות הגנטיות חלה כאשר נסיבות המקרה יוצרות מורכבות או סיכון מהותי המחייבים הסבר מפורט וברור.

ההבחנה חשובה שכן אין כאן הטלת חובה מוחלטת, אלא קביעה קונקרטית הנגזרת ממורכבות המידע הרפואי ומהשלכותיו הדרמטיות.

הרופא המטפל איננו צינור טכני בלבד

בית המשפט העליון חלק על בית המשפט המחוזי והטיל אחריות גם על הרופא המטפל, אם כי בשיעור מופחת של 20%.

נקבע כי לרופא המטפל קיימת חובת מעקב ותיאום, חובה לשוחח עם המטופלת, לברר אם קיבלה והבינה את הייעוץ ולוודא במידה סבירה שהבינה אותו.

עם זאת, העליון הדגיש במפורש שהחובה איננה מוחלטת:

• הרופא אינו נדרש לרדוף אחר מטופל
• הרופא המטפל אינו מחויב להחליף את שיחת הייעוץ של מומחה גנטי
• הרופא המטפל לא צריך לשמש יועץ גנטי בעצמו

הרשלנות במקרה זה היתה ממוקדת שכן הרופא המטפל לא בירר אם ההורים הבינו את תוצאות הייעוץ הגנטי, למרות שידע על מחלת הילדה הבכורה ולמרות שהסיכון הוסבר במכתב שנשלח גם אליו.

םסק הדין קבע בצורה ברורה ומידתית כי רופא הקהילה הוא חוליה פעילה ברצף הטיפולי, ולכן תיוק מכתב בתיק מעקב ההריון של האם אינו שקול לשיחה עם המטופלת, ומהווה רשלנות רפואית מצד הרופא המטפל.

אין להטיל על ההורים אשם תורם

בית המשפט המחוזי ייחס להורים אשם תורם של 30% בשל כך שלא ביררו את משמעות המכתב שקיבלו, ובית המשפט העליון ביטל קביעה זו.

פסק הדין של העליון הדגיש כי ההורים פעלו בתום לב, הסתמכו על המכתב שקיבלו ועל המסר שלא זומנו שוב לייעוץ רפואי, ואף ביקשו לבצע בדיקות במהלך ההריונות הבאים.

בנסיבות אלה, אין לצפות מאדם מן היישוב לפענח סתירות רפואיות סטטיסטיות במכתב מקצועי שלא לווה בהסבר ברור ומפורט מצד הגורם המטפל.

נקבע כי העברת האחריות למטופל, כאשר המערכת הרפואית לא ווידאה כי המטופל הבין את המסר הרפואי בשלמותו, אינה עולה בקנה אחד עם חובת הגילוי.

הקשר הסיבתי ופגיעה באוטונומיה

שופטי העליון קיבלו את קביעת המחוזי שלפיה לו היו ההורים מקבלים הסבר מלא וברור על הסיכון של 25% להישנותה של פגיעה גנטית, הם היו נמנעים מההיריון או מפסיקים אותו.

משכך נקבע כי קיים קשר סיבתי בין הפרת חובת ההסבר לבין הולדת התאומים סבלו מפגיעה גנטית חמורה.

הפגיעה אינה רק גופנית או כלכלית, אלא פגיעה בזכות ההורים לקבל החלטה מושכלת לגבי המשך ההריון. זוהי פגיעה באוטונומיה ההורית.

בפסק הדין נקבעה חלוקת אחריות מדורגת:

• 80% למרפאה הגנטית, שנשאה בחובה הראשית להסביר את ממצאי הייעוץ ולוודא הבנה
• 20% לרופא המטפל, בשל מחדלו במעקב ובבירור

החלוקה מבטאת היררכיה נורמטיבית לפיה האחריות העיקרית להסבר רובצת על מי שמחזיק במומחיות ובמידע המלא, אך אין בכך כדי לפטור את הרופא המטפל מתפקידו ברצף הטיפולי.

ההסבר חייב להיות מובן וברור

פסק הדין אימץ את קביעת המחוזי כי התאומים נולדו עם היקף ראש תקין, וכי מחלת הלויקודיסטרופיה MLD באה לידי ביטוי לאחר הלידה.

העליון לא קבע כי ניתן היה בהכרח לגלות את המחלה במהלך ההיריון, אלא כי נשללה מההורים האפשרות לבחור אם להסתכן בהריון נוסף נוכח סיכון של 25% להישנות המחלה.

פסק הדין העמיק והסביר את חשיבותם של עקרונות קיימים של חובת גילוי, זהירות וקשר סיבתי, בעת שהוא מדגיש את ליבת החובה למתן הסבר רפואי באמצעות המושג המהותי: הבנה.

מידע רפואי שניתן למטופלים ואינו מובן על ידם באופן מלא אינו ממלא את ייעודה של חובת מתן ההסבר. אי אפשר לדרוש שלמות מדעית אך בהחלט ניתן לצפות ולדרוש תקשורת אחראית מצד הגורמים הרפואיים המטפלים כלפי המטופלים.

המסר העולה מספק דינו של בית המשפט העליון למטופלים הנו כי הזכות להבין איננה זכות פסיבית, אלא לב ליבה של ההסכמה מדעת.

הרופאים אינם יכולים להסתפק באמירה שלחנו מכתב, או באותיות קטנות ובלתי ברורות. הרופאים נדרשים לשאול: האם האדם שמולי הבין מה משמעות הדברים הכתובים.

התרומה העמוקה ביותר של פסק הדין הנה בהבהרה שהקשר בין רופא למטופל הוא בראש ובראשונה קשר של הבנה.

קריאה נוספת: איך אפשר לקבל החלטות בחוסר מידע?