תסמונת יעקובסון: מחיקה בזרוע הארוכה של כרומוזום 11
אמנם חלף יובל מאז שהתגלתה, אך רק כ-200 מקרים של תסמונת יעקובסון (Jacobsen syndrome) אובחנו ברחבי לעולם, כאשר בישראל מספר חולים בודדים במחלה.
התסמונת, שגורמת למוגבלות שכלית התפתחותית, נגרמת בגלל מחיקה Deletion של חלק מהחומר הגנטי בזרוע הארוכה של כרומוזום 11 וברוב המקרים היא אינה עוברת בתורשה מההורים ונגרמת, כתסמונת חדשה De novo, רק לאחר ההפריה בתחילתו של ההריון ומסיבה שאינה ברורה עדיין.
בסקירה המפורטת והחשובה שלפניך נסביר את כל הידוע, נכון למועד כתיבת שורות אלו, לגבי התסמונת הנדירה המוכרת גם בשם 11q terminal deletion disorder. בין השאר נסביר על הסיבות הידועות להישנותה, הגורמים לתסמונת והשפעותיה לאורך חיי החולה.
מעבר לכך וחשוב מכל, נסביר בהרחבה על האפשרויות לאבחון מוקדם של התסמונת הנדירה בעובר כבר בתחילת ההריון, באמצעות בדיקות גנטיות זמינות.
נדגיש כבר עתה כי בכל מקרה של לידת ילד או ילדה שאובחנו רק לאחר הלידה עם תסמונת יעקובסון, חשוב לפנות לקבלת ייעוץ משפטי פרטני, שכן קיים סיכוי סביר מאד שהמדובר על רשלנות רפואית חמורה.
האבחנה הראשונה של תסמונת יעקובסון
בשנת 1973 פגשה הרופאה הדנית, ד״ר פטראה יעקובסון, משפחה בה שלושה דורות שונים נשאו מוטציה כרומוזומלית משותפת. ד״ר יעקובסון, מומחית בגנטיקה, הגיעה לתגלית בעקבות ילד עם תווי פנים אופייניים, מחלת לב ועיכוב שכלי.
ד״ר יעקובסון חיפשה את הסיבה לפגיעות השונות של הילד. במהלך חיפושיה היא גלתה כי במשך שלושה דורות קיימת מחיקה בקצה של הזרוע הארוכה (q) בכרומוזום 11. זה היה התיאור הראשון בספרות הרפואית של תסמונת יעקובסון. מאז וכמעט 50 שנה לאחר מכן, רק כ-200 מקרים נוספים תועדו ברחבי העולם.
זה לא עצר את עולם הרפואה מלנסות ולהבין טוב יותר מדוע התסמונת נגרמת, כיצד ניתן לאבחן אותה עוד במסגרת מעקב ההריון ולפני הלידה והאם ניתן להציע לה טיפולים כלשהם.
מחיקה בזרוע הארוכה q11 בכרומוזום 11
החומר הגנטי שלנו, הלוא הוא ה-DNA, מסודר על גבי 23 זוגות כרומוזומים. כל זוג ממוספר מ-1 עד 22, כאשר הזוג האחרון הוא זוג כרומוזומי המין שלנו X ו-Y.
זוג הוא למעשה שני עותקים, כאשר אנחנו יורשים עותק אחד מאמא ועותק אחד מאבא. כך החומר הגנטי מתערבב בין הדורות וממשיך את המגוון הגנטי שלנו.
הכרומוזום יושב בגרעין התא אך ניתן לראות אותו גם במיקרוסקופ, באמצעות בדיקה הנקראת קריוטיפ. כאשר מסתכלים עליו בצורה זו ניתן לראות שהוא מסודר כפקעת קטנה בעלת שתי זרועות, אחת קצרה ואחת ארוכה יותר. בין שתי הזרועות נמצא הצנטרומר, שהיא נקודת ההצמדה של שני עותקי הכרומוזומים.
החומר הגנטי מפוזר לכל אורך הזרועות ונמצא כאמור בעותק כפול. כך למשל גנים שנמצאים על הזרוע הארוכה (q) של כרומוזום 11 יופיעו פעמיים, אך ברוב המקרים "הבריאים" רק עותק אחד יבוא לידי ביטוי. מסיבות אלו ואחרות אנו זקוקים ל-46 עותקים מלאים כאשר כל שינוי או מחיקה עשויים להיות משמעותיים.
אובדן של חומר גנטי יכול לעבור בתורשה או להתרחש בזמן ההיווצרות העוברית ולהוביל לתסמונות ולמחלות גנטיות שונות. בתסמונת יעקובסון, למשל, קצה הזרוע הארוכה של כרומוזום 11 נמחק ונאבד ובכך מוביל לשלל הסתמנויות, שבאות לידי ביטוי בהתאם להיקף המחיקה.
פגיעות נוספות בכרומוזום 11: תסמונת WAGR תסמונת בקווית' ווידמן
מה קורה בגלל 11q terminal deletion disorder?
מרבית הילדים עם תסמונת יעקובסון קטנים לגילם. רובם המוחלט סובל מתופעות של עיכוב התפתחותי עם פיגור שכלי נלווה, קל או בינוני. המוגבלות השכלית קשורה באופן ישיר לגודל הפגיעה בכרומוזום 11 כלומר, ככל שיותר חומר גנטי נמחק, כך המוגבלות השכלית עשויה להיות קשה יותר.
לילדים עם תסמונת יעקובסון מראה פנים אופייני הכולל מצח גבוה ובולט, תווי פנים אסימטריים (לא שווים), לצד עיוותים והפרעות בעיניים, באוזניים ובאף.
מאפיין יחודי יחסית של התסמונת הוא מראה משולש של המצח במבט מלמעלה או טריגונצפליה trigoncephaly.
ילדים אלו סובלים משכיחות גבוהה יותר גם של מומי לב מולדים המופיעים במחצית מהמקרים ונעים בין מומים שפירים שניתנים לתיקון לבין מומי לב קשים ומסכני חיים. מומים נוספים במוח, במערכת העיכול או במערכת השתן מופיעים גם הם בשכיחויות גבוהות יותר בהשוואה לאוכלוסיה הכללית.
מאפיין יחודי נוסף בקרב ילדי תסמונת יעקובסון הוא הפרעות ברכיבים שונים של הדם שלנו, מחלות המטולוגיות, ובפרט תסמונת נדירה הנקראת תסמונת פריס-טרוסו. מדובר בהפרעה של תפקוד הטסיות עם רמות נמוכות שלהן בלידה. טסיות הן תא הדם שאחראי בין היתר על הקרישה וההחלמה של פצעים בגופנו.
חשוב ואפשר לאבחן את המחיקה של q11 בתחילת ההריון!
נתחיל ונדגיש שוב, יש אפשרות לאבחן Jacobsen syndrome באמצעות בדיקות גנטיות נפוצות כבר בתחילת ההריון, כל הריון, ללא קשר לגילה של האם, לרקע משפחתי קודם או לממצאים כלשהן שעלו בבדיקות מעקב ההריון השגרתיות.
חשוב לזכור כי רוב המקרים המתועדים של התסמונת אינם תורשתיים, שאז לא ניתן בהכרח לאבחן את המוטציה הגנטית במסגרת בדיקות סקר גנטיות טרום הריוניות, שכן ברוב המקרים המוטציה התפתחה כמוטציה חדשה De novo.
כל המקרים המתועדים של תסמונת יעקובסון אובחנו רק בתקופת הינקות או הילדות המוקדמת של החולה, כאשר החשד עולה לרוב בעקבות מראה הפנים האופייני של הילד/ה או הפרעות מעבדתיות כמו למשל פגיעה בשורות הדם.
בחלק מהמקרים ניתן לאבחן במסגרת סקירת מערכות במהלך ההריון סימנים שצריכים לעורר את תשומת ליבם של הרופאים. כך לדוגמא, ממצאים שונים בבדיקות אולטרסאונד שמתבצעות במהלך ההריון יכולים לעורר את החשד לתסמונת יעקובסון וביניהם מומים לבביים, התפתחות לא תקינה של איברי הבטן ועוד.
מדובר בממצאים לא ספציפיים שיכולים להופיע גם בתסמונות רבות אחרות ולעיתים אף כמומים מבודדים ועדינים. עם זאת, הופעה של ממצאים חריגים כאמור דורשת הרחבה של בירור גנטי מקיף לאיתור הגורם אליהם ומחובתו של הרופא המלווה את מעקב ההריון להפנות את ההורים לקבלת ייעוץ גנטי מפורט.
על פי נייר העמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה, אם אכן אותרו ממצאים חריגים במהלך בדיקות אולטרסאונד בהריון, הרופא אכן מחוייב בהפניית ההורים לייעוץ גנטי ובירור מעמיק.
במסגרת הייעוץ הגנטי האם תקבל הפניה והמלצה ברורה לעבור בדיקת מי שפיר לצורך צ'יפ גנטי, כאשר בדיקה זאת יכולה בהחלט לאבחן מחיקה, ולו הקטנה ביותר, של הזרוע הארוכה בכרומוזום 11 ובמילים אחרות, תוצאות בדיקת הצ'יפ הגנטי יאבחנו תסמונת יעקובסון בשלב העוברי.
בשנים האחרונות עלה היקף השימוש בבדיקות הדם הלא-פולשניות המוכרות בשם NIPT, לצורך אבחון מוקדם של הפרעות גנטיות בעובר.
בדיקות אלו משמשות בעיקר כסקירה ראשונית במטרה לחסוך את הבדיקה הפולשנית, שכרוכה בשיעור נמוך, אך קיים, של סיבוכי הריון וסיכונים נלווים. בדיקת ה-NIPT הנה בדיקת דם פשוטה מדמה של האם ובאמצעותה ניתן לבדוק את המטען הגנטי של העובר.
חשוב לציין כי לאורך השנים האחרונות דווח על מספר מקרים שבהם בתוצאות בדיקת ה-NIPT אובחנה 11q terminal deletion disorder ולכן, במסגרת הייעוץ הגנטי יש להסביר וליידע את ההורים לגבי האפשרות לבצע את הבדיקה, שאינה כרורכה בסיכונים כלשהם לאם או לעובר שברחמה.
נולד/ה ילד/ה עם שאובחנ/ה עם תסמונת יעקובסון?
בכל מקרה של אבחון פוסט לידתי של התסמונת הנדירה והפגיעה בזרוע הארוכה של כרומוזום 11, חשוב לפנות ולהתייעץ עם עורך דין מומחה בתחום הרשלנות הרפואית.
עורך הדין ידע לאסוף ולבדוק את התיעוד הרפואי מתקופת מעקב ההריון ואם יתברר כי בתקופת ההריון לא הוסבר להורים על האפשרות לבצע דיקור מי שפיר לצורך בירור בצ'יפ גנטי, יכול ותקום להורים הזכות להגיש תביעת פיצויים בשל רשלנות רפואית ובעילה של הולדה בעוולה.
הרופא שמלווה את מעקב ההריון, בכל הריון ללא יוצא מן הכלל ובכל מסגרת רפואית, חייב ליידע את ההורים לגבי האפשרויות העומדות בפניהם והבדיקות הגנטיות שזמינות עבורם, על מנת שההורים יוכלו לקבל החלטה מושכלת, בהתאם לצו מצפונם, האם לבצע בדיקת מי שפיר וצ'יפ גנטי או האם לוותר את האפשרות.
מעבר לכך, לתסמונת יעקובסון ישנן הסתמנויות שאותן ניתן לאבחן במסגרת סקירת מערכות, ובמקרים כאלו חשוב להפנות את ההורים לבירור גנטי מעמיק בכל מקרה, באמצעות דיקור מי שפיר, צ'יפ גנטי ובדיקת NIPT. ההורים צריכים להכיר את האפשרויות שעומדות בפניהם ולדעת בדיוק אילו בדיקות גנטיות זמינות עבורם, הגם שהמימון של אותן בדיקות אינו נכלל במסגרת סל הבריאות שלנו.
משרד סולר קפלינסקי רשלנות רפואית מייצג בימים אלו בני משפחה במקרה תביעה נדיר, לאחר לידת ילד הלוקה בתסמונת יעקובסון שלא אובחנה בהריון. אנו עומדים לרשותך בכל שאלה הנוגעת לתסמונת הנדירה וניתן לפנות לקבלת ייעוץ משפטי אישי בכל עת.
