העובדות החשובות על בדיקות סקר גנטי בישראל
המטען התורשתי הוא המתנה הראשונה שמעניקים לנו הורינו והראשונה שנעניק אנו לילדינו. כמו כל מתנה גם ה-DNA יכול גם לכלול חסרונות כמו הסיכון למחלות נדירות ומולדות.
ארגוני בריאות בעולם ממליצים על ביצוע סקר גנטי טרום לידתי לכלל האוכלוסייה ולאוכלוסיות בסיכון גבוה בפרט. בסקירה שלפניך ובשני מדריכים משלימים, נסביר ונפרט אודות חשיבותן הרבה של בדיקות הסקר הגנטי, אותן מומלץ לכל אזרח ישראלי לעבור לפני הכניסה להריון.
נביא הסברים רפואיים מפורטים וכן הסבר משפטי, על מקרים מצערים של רשלנות רפואית שנבעה מאי-ביצוע בדיקות גנטיות הכרחיות או טעות בפענוח הבדיקות, כפי שיסביר בהרחבה עורך הדין עופר סולר.
מעט לאחר שתא הזרע פוגש את תא הביצית נוצר ה-DNA של העובר, שילווה אותו לאורך כל חייו.
ה-DNA הוא למעשה "מדריך ההפעלה" של הגוף, שמסביר לתאים כיצד להתנהג, להשתנות ולפעול מבחינה ביולוגית. את ה-DNA שאנחנו נעניק לילדינו הם יעניקו (בשינויים קטנים) לילדיהם.
כיצד עובדת הורשה גנטית?
נתחיל דווקא בהקדמה מדעית קצרה על המידע התורשתי שלנו ולפיה אפשר לדמות את ה-DNA שלנו לספר.
סלילי ה-DNA שלנו הם מולקולות ארוכות מאד המורכבות "אבנים" או נוקלאוטידים, שמהווים אותיות בתוך מדריך ההפעלה הגדול. הספרים האלה מחולקים ל-22 זוגות של כרכים, אלו הם הכרומוזומים. אנחנו מקבלים חצי מהכרכים האלה מהאם וחצי מהאב. עד כאן ההקדמה הביוכימית.
תכונות תורשתיות מועברות יכולות להיות דומיננטיות או רצסיביות. תכונות דומיננטיות הן תכונות שצריך רק עותק אחד (גן אחד מהורה אחד) שלהן כדי שיבוטאו בתא ובגוף האדם, בעוד שבתכונות רצסיביות צריך שני עותקים (גן אחד, אך משני ההורים) על מנת שנראה את ביטוי התכונה.
דוגמה מהחיים האמיתיים: צבע עיניים
לדוגמה, הגן שהופך את עינינו לחומות הוא דומיננטי, כך שמספיק שנקבל את התכונה הזו בתורשה מהורה אחד על מנת שהעיניים שלנו יהיו חומות.
מנגד, הגן המקביל שהופך עיניים לכחולות הוא רצסיבי, לכן צריך לקבל עותק שלו משני ההורים (ולמעשה הוא לא יצטרך "להתחרות" מול צבע אחר) כדי שהעיניים שלנו יהיו כחולות.
למה בכלל לבצע בדיקת סקר גנטית?
כמו צבע עיניים, גם מחלות שונות והסיכוי לחלות בהן עשויים לעבור בתורשה מההורים.
בולטות יותר בקשר המשמעותי שלהן לגנטיקה ולתורשה הן מחלות ומומים מולדים שניתן לעיתים לגלות בשלב מוקדם באמצעות בדיקות שונות במהלך מעקב ההריון ואף לפניו באמצעות בדיקות ההורים.
על אף שהרוב המוחלט של הילדים נולדים בריאים, 2-4% מהתינוקות נולדים עם מחלה או מומים מולדים גם כאשר אין רקע משפחתי ידוע.
למרות שלא ניתן למנוע את כל המומים המולדים, בדיקות סקר לפני ובמהלך ההריון יוכלו לעזור לאתר זוגות שנמצאים בסיכון מוגבר ולהציע להם יעוץ גנטי מקצועי ותמיכה רפואית בהתאם למצבם.
משרד הבריאות ממליץ ומממן במסגרת סל הבריאות בדיקות סקר גנטיות עבור מחלות מסוימות לאוכלוסיות בסיכון.
איך קובעים לאילו מחלות לבצע בדיקות סקר?
מחלה נחשבת נפוצה מבחינה גנטית כאשר שכיחות הנשאות (אנשים שהגן נמצא במטען התורשתי שלהם בלי מחלה קלינית) לגן שגורם לה הוא לפחות 1:60 ו/או ששכיחות המחלה באוכלוסייה היא לפחות 1:15,000. או אז מומלץ רפואית לבדוק את הנשאות למחלה בבדיקת סקר והבדיקה נכללת בסל הבריאות.
עבור מחלות אחרות ישנו מימון בהתאם לביטוח המשלים של קופת החולים השונות.
האם יהודים נושאים יותר מחלות גנטיות?
ידוע זה מכבר שמחלות גנטיות תורשתיות נפוצות יותר באוכלוסיות סגורות, בהן יש הרבה נישואי קרובים ואילנות משפחה חופפים.
בהקשר זה, יהודים בכל התפוצות מצאו את עצמם בעלי שכיחות גבוהה של מחלות גנטיות מסוימות, שפרחו בעידן בו הקהילות היהודיות שרדו בזכות אי-התערבבות באוכלוסיה המקומית.
מסורת של נישואי קרובים ובתוך הקהילה הקרובה היתה נפוצה גם בקרב האוכלוסיה הלא יהודית של ישראל ולכן גם שם התבטאו לאורך השנים מחלות נדירות בשכיחות גבוהה מהצפוי.
דוגמה טובה לכך היא הימצאות גבוהה של מחלות תורשתיות ייחודיות בין כפרים שונים בהם מתגוררת האוכלוסייה הערבית.
בקרב כל האוכלוסיות החיות בישראל נמצאו מחלות רבות וייחודיות ועל כן ראוי להגיע לבדיקת סקר עוד טרם ההריון הראשון ולבדוק מחלות בהתאם למוצא ההורים.
בבדיקות הסקר ובמפגשי ייעוץ גנטי ניתן להתאים פאנל של בדיקות המכסה מחלות רלוונטיות ונפוצות.
לפני ההריון: הסקר הגנטי של משרד הבריאות
את הסקר הגנטי של משרד הבריאות מבצעים לרוב דרך המכונים של קופות החולים כאשר לרוב מספיק לבדוק רק אחד מההורים. את הבדיקות יש לבצע לרוב פעם אחת בלבד ותוצאותיהן תקפות לכל ההריונות הבאים של אותו הזוג.
את הבדיקות מומלץ לבצע לפני הכניסה להריון אך בהחלט ניתן לבצע אותן גם במהלך ההריון.
הבדיקה פשוטה יחסית וכוללת איסוף נתונים ובדיקת דם פשוטה. מי שמשתייך לקבוצות אתניות מסוימות בעלות סיכון מוגבר למחלות גנטיות מסויימות יקבל המלצה לבדיקות סקר שמותאמות לדת ולעדה שלו.
כך למשל, ליהודים אשכנזים וליהודים מצפון אפריקה ומרוקו קיימות בדיקות סקר יעודיות.
במסגרת הסקר הגנטי שמבצע משרד הבריאות לכל האזרחים, ישנן שלוש מחלות שכלל האוכלוסייה בישראל נבדקת אליהן, גם היהודים וגם זו שאינה יהודית: תסמונת ה-X השביר, ניוון שרירים (מסוגים מסוימים) וסיסטיק פיברוזיס.
לרוב, במקרים של סיכון גבוה לתחלואה תורשתית יופנו ההורים לייעוץ גנטי רפואי ובו יוסבר להם על תוצאות הבדיקה והדרכים לשפר את בטיחותו של ההריון.
במקרים של זוגות שכבר יש במשפחתם מחלות תורשתיות או במקרי סיכון גבוה אחר ניתן בדרך כלל לקבוע תור לייעוץ גנטי עוד לפני בדיקות הסקר.
Cystic Fibrosis
לייפת כיסתית או סיסטיק פיבוזיס (CF) זכתה למעמד המפוקפק של המחלה הרצסיבית מקצרת החיים הנפוצה בקרב יוצאי אירופה (אירופאים, אמריקאים ויהודים אשכנזים).
בקרב אוכלוסיות אלו, אחד מכל 25 אנשים הוא נשא של הגן הפגום. גם בקרב מוצאים אחרים השכיחות לרוב גבוהה יותר מאשר 1:60, על כן בישראל כלל האוכלוסייה נסקרת למחלה זו.
המחלה מאופיינת בעיקר בתחלואה ריאתית, אך משפיעה על כלל הפרשות הגוף והופכות אותן לצמיגות מהרגיל.
בריאות מתפתח קושי בפינוי ליחה, דבר שהופך את הילדים החולים למועדים לזיהומים קשים יותר ולמחלות ממושכות. הפרשת מיצי העיכול מהלבלב ומהכבד נפגעת, כך שיכול להתפתח עיכוב משמעותי בגדילת הילד ונוצר סיכון גבוה למחלת כבד קשה.
בזיעה של חולי סיסטיק פיברוזיס מופרש מלח עודף, דבר שעלול להביא להתייבשות מסכנת חיים. כמו כן, גברים חולים נוטים להיות לא פוריים עקב חוסר בהתפתחות של צינור הזרע, ולצורך הבאת ילדים צריכים לעבור שאיבה של זרע מהאשך עצמו.
המחלה מתפתחת עקב זוג עותקים פגומים של גן בשם CFTR והיתה הראשונה שפוענח כל רצף הנוקלאוטידים המרכיבים אותה. למעשה, הצורה הנפוצה של המחלה נוצרת על-ידי פגם בנוקלאוטיד אחד בלבד ולקח עשרות שנים עד שפוענח הבסיס הגנטי למחלה.
מחלה זו היא דוגמה מדהימה ומרתקת על ההשפעה של המחקר הגנטי על הרפואה הקלינית.
למחלה אין ריפוי, אך בזכות הגילויים הגנטיים פותחו מספר טיפולים המאפשרים לשפר את איכות חייהם של החולים ב-CF ולאפשר להם להגיע לתוחלת חיים שהולכת ומתארכת. כיום חיים בישראל כמה מחולי ה-CF המבוגרים בעולם, שחצו את גיל 60.
תסמונת ה-X השביר
במסגרת בדיקות הסקר הגנטיות, יש מספר מחלות שנמצאות באוכלוסיות רבות, ונבדקות כמעט בכולן. מחלה בולטת בהקשר זה היא תסמונת ה-X השביר, שמהווה הגורם השכיח ביותר לפיגור המועבר בתורשה.
התסמונת שכיחה באופן כמעט אוניברסלי ובגלל שניתן לחלות בה רק במידה והאם נשאית, בדיקת הסקר מכוונת לנשים בלבד.
תסמונת X שביר היא תסמונת דומיננטית שמקורה בפגם בכרומוזום X, אחד מכרומוזומי המין שנמצאים ב-DNA.
התסמונת נפוצה יותר וחמורה יותר בגברים משום שלהם יש רק כרומוזום X אחד (כרומוזומי המין בבנים הם XY בעוד בנשים הם XX), ושכיחותה בתינוקות זכרים היא 1:4000.
בנשים התסמונת מתבטאת לרוב כפיגור קל יותר, ככל הנראה בגלל שלנשים יש כרומוזום X נוסף ותקין שיכול לפצות על הפגיעה בכרומוזום הפגוע.
לחולים בתסמונת מראה אופייני לרוב, שכולל ראש וגוף גדולים מהנורמה, עם אפרכסות אוזניים גדולות ואשכים גדולים בבנים. התסמונת מלווה בדרגות שונות של פיגור שכלי, יחד עם סיכוי מוגבר לאוטיזם ולהפרעות תקשורת.
התסמונת קיבלה את שמה בעקבות בדיקות כרומוזומליות שהחלו להתבצע בסוף שנות ה-70, אז הבחינו במיקרוסקופ שקצה הכרומוזום נראה דקיק ו"שביר".
המחלה נובעת ממוטציה בגן שמביאה לחזרות מרובות של שלושה נוקלאוטידים בסוף הכרומוזום.
מספר החזרות של אותם שלושה נוקלאוטידים הם שקובעים את הסיכוי למחלה. לאוכלוסייה הבריאה יש עד 54 חזרות (בדרך-כלל 29-30).
לבעלי יותר מ-200 חזרות יהיה ביטוי קליני של המחלה ב-100% מהבנים ו-50% מהבנות. מצב הביניים, פרה-מוטציה, הוא מצב שבו יש בין 55 ל-199 חזרות של שלושת הנוקלאוטידים המקושרים למחלה.
במצב זה תורשת המחלה מיוחדת, כי כאשר הפרה-מוטציה מורשת מאישה לצאצאיה מספר החזרות גדל ויכול ליצור מחלה ביילוד, בעוד שכאשר מורשת מגבר המספר נותר יציב. מצב זה יכול להתרחש רק בבנות לאב נשא.
ניוון שרירים
מחלה נוספת משמעותית וחמורה, שניתן למצוא בכלל האוכלוסייה היא Spinal Muscular Atrophy (SMA). מדובר במחלת ניוון עצבי הגורמת לחולשת שרירים, בעלת אופי רצסיבי, כלומר תינוק חולה צריך לקבל עותק של גן פגוע משני הוריו.
המוטציה השכיחה בגן של הילדים החולים היא חסר (deletion) של חלקים מהותיים המביאים לחוסר כמותי ולחוסר פעילות של הגן. מוטציה זו מהווה 95% מהמוטציות בגן ושכיחותה באוכלוסייה היא 1:50-1:60.
למחלה יש שלושה תתי-סוגים הנבדלים בזמן ובקצב ההופעה שלהם באדם החולה. רבע מהתינוקות החולים יפתחו את מחלה חמורה כבר בלידה או עד גיל שישה חודשים (SMA type 1), שמתקדמת במהירות ונוטה לגרום לסכנת חיים רבה מעבר לגיל שנתיים.
50% נוספים מפתחים את תת הסוג השני של המחלה (type 2) בשלב מעט מאוחר יותר, לרוב עד גיל שנה. בקרב חולים אלו מתפתחת בדרך כלל מוגבלות משמעותית המצריכה תמיכה בתפקודי היומיום וכיסא גלגלים. החולים בתת הסוג השני חיים לפחות עד העשור השלישי לחיים ברוב המקרים.
תת הסוג השלישי (type 3) בו לוקים 25% האחרונים מתפתחת באופן כרוני בגיל מבוגר משנה, לעתים רק בגיל ההתבגרות ואף מאוחר יותר. ברוב המקרים יכולת ההליכה נעלמת עד סוף העשור השלישי לחיים, אך ללא פגיעה משמעותית בתוחלת החיים הכללית.
לבדיקה המיועדת ל-SMA ישנן מספר מגבלות, שעלולות להביא לפספוס של 5% מהחולים, להם יש מוטציות שונות ונדירות שאינן נכללות בבדיקה הסטנדרטית.
כאשר הבדיקה לנשאות חיובית לאחד מבני הזוג אך שלילית לשני, עדיין קיים סיכוי של 1:2,400 שקרתה טעות ושייוולד תינוק חולה. חשש מרכזי נוסף שעלול להתממש בעקבות הבדיקה היא גילוי של SMA type 3 לאחד ההורים שטרם הגיע לביטוי קליני.
הסקר הגנטי מתאים לאוכלוסיה לא יהודית?
שלוש המחלות הללו נבדקות במסגרת הסקר הגנטי שמציע משרד הבריאות תחת סל הבריאות, אך לאוכלוסיות הלא יהודיות מתבצעים סקרים גם למחלות נוספות.
מעבר לכך, עבור כל כפר מוסלמי או נוצרי בארץ, ועבור שבטים בדואים שונים, קיימות בדיקות ספציפיות המופיעות באתר משרד הבריאות.
בדיקות הסקר לבדואים בנגב כוללות, בנוסף למחלות שהופיעו מעלה, גם בדיקה לתת פעילות מולדת של בלוטת הפרה-תירואיד, מצב המביא לרמות נמוכות מהנדרש של סידן בדם, שמביא להתכווצות שרירים, פרכוסים ופגיעה נוירולוגית. ניתן לטפל במצב על ידי מתן תחליף הורמונלי יחד עם סידן וויטמין D.
עבור האוכלוסייה הערבית מתבצע סקר עבור מחלת התלסמיה. מחלה נפוצה באגן הים התיכון, ונבדקת גם בקרב יהודים יוצאי עדות המזרח וצפון אפריקה. המחלה, שמתבטאת בכדוריות דם קטנות ומעוותות, נובעת מפגם בייצור ההמוגלובין, החלבון האחראי על נשיאת החמצן בדם.
חשוב לעשות בדיקות סקר גנטי!
מחלות תורשתיות הן מחלות שהעובר יורש מאחד או משני ההורים. בישראל יש סיכון גבוה יותר עבור חלק מהמחלות התורשתיות, בהתאם לדת, לעדה ולמקום המגורים של ההורים.
מכיוון שאיתור מוקדם של סיכון מוגבר למחלות גנטיות יכול לשפר את תכנון וניהול ההריון והטיפול בילד, משרד הבריאות מממן בדיקות סקר גנטיות לכל האוכלוסייה לפי המחלות שסביר שכל אוכלוסייה מאופיינת בהן.
המלצת משרד הבריאות היא שזוגות היודעים על מחלה תורשתית במשפחתם יגיעו לייעוץ פרטני בלי צורך בבדיקת סקר מקדימה.
עבור זוגות אחרים יש להתחיל בבדיקת הסקר ולהמשיך בבירור בהתאם לתוצאות הבדיקה. בכל מקרה ההמלצה היא לבצע את הייעוץ או את בדיקות הסקר לפני ההריון הראשון, או בתחילתו. המלצה זו מיועדת לכל האוכלוסיות מכל הדתות והעדות.
עוד בנושא:
