רשלנות באבחון תסמונת קבוקי: מתי ניתן לבסס עילה לתביעה?

למרות שתווי פנים יחודיים אלה הם סימן ההיכר של המחלה חשוב לדעת שהם יכולים להתפתח רק לאורך זמן כך שלא יבואו לידי ביטוי לאורך ההריון ולפני הלידה ובמקרים רבים סימניה המובהקים של התסמונת יראו רק בחלוף זמן מהלידה.

בכל מקרה, קיימת חשיבות רבה לאבחון התסמונת בזמן ההריון שכן קיימות מספר בדיקות שאותן ניתן לבצע, כאשר במסגרתן עשויים לעלות סימנים מחשידים, שאמורים להדליק אצל הרופא שאחראי על מעקב ההריון שלך נורות אזהרה.

המדובר בין השאר בבדיקת אבחנתיות שעשויות להצביע על מומים בלב העובר ו/או בעיות בתקינותה של מערכת השתן ומכיוון שמומים אלו נמצאים בשכיחות מוגברת בילדי קבוקי.

רופא עם מומחיות בהדמיות אולטרסאונד יכול לבצע סקירת מערכות מוכוונת ולחפש אחר קיומם של ממצאים חריגים מסויימים כגון גודל ראש קטן (מיקרוצפליה) וממצאים שונים בבדיקת שקיפות עורפית במהלך הריון ועדיין, חשוב לדעת שלא בכל מקרי הקבוקי ניתן לאתר מומים בבדיקות סקר בהריון.

כמו כן, קיומם של המומים הנ"ל לא מעיד בהכרח על קיומה של Kabuki Syndrome והוא יכול להצביע גם על שורת מצבים אחרים שיכולים לגרום להסתמנות דומה.

נדיר, אך בהחלט לא בלתי אפשרי, לאבחן את התסמונת במהלך ההריון ועל כן רובם המוחלט של המקרים מאובחן רק כאשר מופיעים תסמינים ראשונים עם התפתחות הילד.

עם טיפול רפואי מקיף של רופאים מומחים בתחומים השונים תוחלת החיים של ילדי קבוקי יכול להיות זהה לתוחלת החיים הממוצעת באוכלוסייה ועדיין, איכות החיים תפגע בצורה משמעותית כמעט בכל מקרה.

אחריות לאבחון התסמונת לפני ובמהלך ההריון

במרבית המקרים תסמונת קבוקי נגרמת בשל מוטציה חדשה שמתפתחת אצל העובר ללא כל היסטוריה משפחתית של התסמונת.

בשל כך וכיוון שהתסמונת נדירה מאד, היא אינה נבדקת בבדיקות סקר גנטיות טרום-הריוניות שגרתיות.

עם זאת, במשפחות שבהן נולדו ילדי קבוקי נוספים, רופא המשפחה בקופת החולים אמור להפנות את ההורים לקבלת ייעוץ גנטי טרום הריוני ואם ההורים הגיעו לרופא רק לאחר הכניסה להריון, על הרופא המלווה את מעקב ההריון להפנות את ההורים מוקדם ככל שניתן, במהלך ההריון, לביצוע בדיקות גנטיות מקיפות.

במהלך ההריון האבחון נעשה על-ידי בדיקת סיסי שליה או בדיקת מי שפיר תוך חיפוש של המוטציה הגנטית הספציפית למחלה, מוטציה בגן  MLL2 הידוע גם כ-KMT2D.

במקרה ולא נמצאה מוטציה בגן KMT2D ניתן לבצע בדיקה למוטציה בגן אחר המופיע לעיתים בילדי קבוקי KDM6A.

בדיקה זו משמשת לאבחנה ודאית של המחלה גם (ובמיוחד) לאחר הלידה באמצעות נטילת דגימת חומר גנטי מהתינוק.

כאמור, על אף שקיומם של מומי לב, מערכת שתן ומערכת שלד ועצבים מסויימים יכולים לעלות את החשד לתסמונת קבוקי, הם יכולים להצביע במידה דומה על שורה ארוכה של מצבים אחרים שיכולים לגרום להם ואינם מצביעים באופן יחודי על קיומה של התסמונת.

אם נמצאה מוטציה באחד הגנים KMT2D או KDM6A, בין אם כתוצאה מדגימה שנלקחה במהלך ההריון או אחרי הלידה, בדרך כלל די בכך על מנת לבסס באופן וודאי את האבחנה.

עם זאת, בכ-30% מהמקרים של תסמונת קבוקי לא תימצא מוטציה באף אחד מהגנים הנבדקים.

במקרים אלה האבחנה של תסמונת קבוקי תתבסס לרוב על 4 מתוך 5 קריטריונים שמשותפים לרבים מילדי הקבוקי:

• תווי פנים אופייניים (החשוב ביותר)
• הפרעות שלד
• פגיעה קוגניטיבית
• פגמים אופייניים בעור
• קומה נמוכה בילדות המוקדמת

עוצמת ההסתמנות של כל אחד ממאפיינים אלה יכולה לנוע בין נורמלי לפגוע מאוד. במקרים אלה ינתן דגש מיוחד לשלילת מצבים אחרים שיכולים לדמות קבוקי באמצעות בדיקות אחרות כגון בדיקת כרומוזומים.

כיוון שמדובר בתסמונת נדירה שיכולה להתבטא במערכות רבות ושונות בגוף, גם בתקופה שלאחר הלידה, לעיתים לוקח זמן רב עד שמצליחים לאבחן קבוקי בצורה מדויקת.

בהיעדר אבחון נכון, הילד עלול לסבול מעיכובים התפתחותיים משמעותיים ומסיבוכים של מומי המחלה לצד קשיים ותסכול של המשפחה המודאגת.

אף על פי שלא קיים טיפול מרפא לשלל השפעותיה של התסמונת הנדירה, עדיין אבחון מוקדם משפר את הסיכוי למענה מקיף, יעיל ותומך של צוות רב-תחומי.

מענה זה יטיב לטפל בהיבטים השונים של המחלה וישפר את הסיכוי לפגיעה מינימלית עד בלתי מורגשת באיכות ובתוחלת החיים של הילד, בהנתן מצב התחלתי מתאים.

באילו מקרים ניתן לבסס עילה לתביעת רשלנות רפואית?

נשוב ונדגיש כי תסמונת קבוקי הנה תסמונת נדירה בעלת מאפיינים פיזיים, קוגניטיביים וגנטיים.

אצל הילדים אשר מאובחנים כסובלים מתסמונת קבוקי יש מספר מאפיינים המוגדרים כקלאסיים, כאשר לא כל המאפיינים מופיעים אצל כל הילדים מה שיכול להקשות על אבחון המחלה בזמן ההריון וגם לאחר הלידה כפי שתארנו בהרחבה.

המאפיינים המוכרים של התסמונת הנם, כאמור, קומה נמוכה, קיצור של הגפיים, עקמת של עמוד השדרה ומומי עמוד שדרה שונים כמו חוליות דמויות פרפר, מומי לב, היקף ראש קטן (מיקרוצפליה), אצבע הזרת בכפות הידיים קצרה במיוחד והמאפין הבולט ביותר – תווי פנים ייחודיים – גבות מקושתות, ריסים ארוכים וקצה אף שטוח.

החולים בתסמונת סובלים מעיכוב התפתחותי משמעותי הכולל לרוב פיגור שכלי וכן מהיפוטוניה של השרירים הגורמת לפגיעות מוטוריות קשות.

בשנים האחרונות עם ההתקדמות בבדיקות הגנטיות מתבהרות הסיבות הגנטיות למחלה. במרבית החולים המוטציה הגנטית אינה מועברת מההורים אלא מופיעה לראשונה אצל הפרט החולה.

אצל מרבית החולים (למעלה מ–50% ובחלק מן המחקרים אף נטען כי 80%) המחלה נגרמת בשל מוטציה בגן KMT2D אשר בכרומוזום 12.

את המוטציה השכיחה ביותר הזו אשר גורמת לסינדרום קבוקי ניתן לאתר באמצעות בדיקת אקסום Whole exome sequencing (WES).

במקרים בהם במסגרת סקירת מערכות נתקל הסוקר במומים בסקירה אשר יכולים להתאים לתסמונות גנטיות שונות ובהם גם תסמונת קבוקי למשל מומי לב, מומי עמוד שדרה וכדומה, הרי שלפי הפרקטיקה של השנים האחרונות על הרופא הסוקר (וכמובן הרופא אשר מבצע את מעקב ההריון) להסביר למטופלת על הצורך בייעוץ גנטי.

במסגרת ייעוץ גנטי ראוי יבהירו למטופלת כי על מנת לשלול מחלות גנטיות אשר בהן מופיעים מומים כאלו בעבור יהיה צורך לבצע בדיקת מי שפיר אשר בה ניתן יהיה לקבל תאים המכילים את החומר הגנטי של העובר.

תאים אלו ניתן לבדוק בבדיקה הישנה והבסיסית של קריוטיפ - מבנה הכרומוזומים, ניתן לבצע את הבדיקה המתקדמת יותר של צ'יפ גנטי המאפשרת להדגים מוטציות גנטיות קטנות אשר לא נראות בבדיקת קריוטיפ וכן ניתן לבצע בדיקת אקסום החדשנית אשר ביכולתה לגלות מוטציות גנטיות נוספות ובין היתר כאמור אף את המוטציה הגורמת לסינדרום קבוקי.

במקרה בו אובחנו בהריון מומים והאישה לא הופנתה לייעוץ גנטי או שבייעוץ לא הוסברו לה מלוא הבדיקות האפשריות ובכלל זה בדיקת אקסום ונולד תינוק חולה יתכן שלהורים תהיה עילת תביעת רשלנות רפואית כנגד הצוות הרפואי אשר לא איפשר את אבחון המחלה בעובר בהריון ולא אפשר להורים לשקול הפסקת הריון.

בכל מקרה של לידת ילד הלוקה בתסמונת קבוקי מומלץ להקדים ולפנות לקבלת ייעוץ משפטי אישי, על מנת לבדוק את המקרה לעומקו ולפי נסיבותיו, כך ניתן יהיה להעריך בצורה מדוייקת האם קיימת עילה להגשת תביעת רשלנות רפואית.

עוד בנושא: רשלנות באבחון תסמונת איקס שביר