אבחון מוקדם בהריון: פגיעה במבנה של כרומוזום 18
כרומוזום 18 הנו אחד מ-23 זוגות כרומוזומים שבגוף האדם ובמצב תקין, לכל אחת ואחד מאיתנו 2 עותקים של הכרומוזום, אחד הגיע בתורשה מהאם והשני מהאב.
הכרומוזום מורכב מכ-79 מיליון בסיסי DNA ומהווה כ-2.5% מכלל ה-DNA שבגוף האדם, כאשר על גביו אותרו כ-270 גנים שונים וחשובים.
חשוב לדעת כי באמצעות בדיקת צ'יפ גנטי בכל הריון ניתן לאבחן שינויים במבנהו של כרומוזום 18 בעובר וחשוב שרופאי הנשים שלנו יסבירו על כך להורים - כבר בתחילתו של כל מעקב הריון. לכל הורה לעתיד יש זכות לדעת ולהכיר את העובדות, כחלק מתהליך קבלת ההחלטות החשובות בהריון.
בסקירה שלפניך מסביר עורך הדין עופר סולר, בשיתוף עם מומחה רפואי, על המבנה המיוחד של הכרומוזום, על מוטציות גנטיות ושינויים משמעותיים במבנה הכרומוזום ומדוע כל כך חשוב לאבחן שינויים אלו בשלב מוקדם בהריון ובטרם הלידה.
נדגיש כבר בפתח הדברים כי בכל מקרה של אבחון ילד או ילדה עם פגיעה משמעותית במבנה של כרומוזום 18, מומלץ לפנות ולהתייעץ עם עורך דין מנוסה בתחום הרשלנות הרפואית, הגנטיקה והמיילדות.
סוגי תסמונות גנטיות ושינויים מבניים של כרומוזום 18
לאורך השנים האחרונות התגלו מאות מוטציות גנטיות ושינויים כרומוזומליים משמעותיים במחקרים רפואיים מעמיקים, ועדיין רוב רובם של אותם שינויים כרומוזומליים כלל אינו מוכר לציבור ולעיתים, גם לא לרופאים המטפלים בקופות החולים.
מעבר לתסמונות ה"מוכרות" כגון תסמונת דאון או טאי-זקס, קיימות עוד שלל תסמונות ומחלות גנטיות, שרבות מהן ניתן לאבחן בשלבים מוקדמים, לפני ההריון או במהלכו, תוך שימוש בשיטות גנטיות ומולקולריות.
כרומוזום 18 אינו שונה מכרומוזומים אחרים וגם על גביו ניתן לאבחן כמה עשרות מוטציות ושינויים גנטיים משמעותיים ביותר, כאשר רובם אינם תורשתיים ומוגדרים כמוטציות חדשות, המתפתחות בשלב כלשהו שלאחר ההפריה ותחילת ההריון.
טריזומיה 18
אחת ההפרעות הכרומוזומליות המוכרות הקשורות לכרומוזום 18 היא תסמונת אדוארדס, המכונה גם טריזומיה 18.
המילה טריזומיה נגזרת מהמילים three ו-chromosome ומתארת מצב בו קיימים בתאי הגוף שלושה עותקים של כרומוזומים.
במצב נורמלי כאמור, תאי הגוף מכילים 2 עותקים מכל כרומוזום, אחד מהם ואחד מהאב, במצבים מסויימים במהלך יצירת תאי המין או בשלבים מוקדמים מאוד בהתפתחות העובר, מתרחשות מוטציות בתאים המתבטאות בהכפלה מיותרת של כרומוזום 18, או של חלק ממנו.
כתוצאה מכך תאי הגוף מכילים 3 עותקים של כרומוזום 18 ומצב זה גורם לתסמונת אדוארדס. במיעוט המקרים רק חלק מהכרומוזום יהיה מוכפל ובמצב זה התסמינים יכולים להשתנות מחמורים עד קלים ביותר או, ולעיתים לא יהיו תסמינים כלל. חשוב לדעת כי הפגיעה בכרומוזום היא ספונטנית ולכן אינה עוברת בתורשה.
תסמונת אדוארדס היא תסמונת רב מערכתית הפוגעת באיברים שונים בגוף. הפגיעה הנוירולוגית היא הבולטת ביותר ובאה לידי ביטוי בפיגור שכלי, פרכוסים ובעיות מוטוריות.
מומים בראש ותווי פנים ייחודיים הם גם נפוצים וכוללים מיקרוצפליה (היקף ראש קטן), חך שסוע, גשר אף בולט, אוזניים קטנות ועוד.
בעיות במבנה השלד, בלב, בריאות, במערכת העיכול ובמערכות נוספות הן גם נפוצות, כאשר התסמינים וחומרתם משתנים מאדם לאדם. במקרים מסויימים, העובר לא שורד עד הלידה.
לרוב, ניתן לאבחן את תסמונת אדוארדס כבר במהלך ההריון, ראשית באמצעות בדיקת חלבון עוברי (תבחין משולש) וכן על ידי בדיקת שקיפות עורפית ובעיקר באמצעות בדיקת NIPT – כולן בדיקות בלתי פולשניות ללא סיכון לאם.
בשילוב בדיקת אולטראסאונד, לבדיקת NIPT יש רגישות וספציפיות המגיעה ל-100% ולכן מומלץ לכל אשה בהריון לעשות את בדיקת הדם הפשוטה, והרופא שמלווה את ההריון חייב להסביר על כך בפירוט.
במקום שבו יתגלה לאחר הלידה כי הילד/ה לוקה בטריזומיה 18 ולא ניתן להורים הסבר ברור על האפשרות לעשות בדיקת NIPT בזמן ההריון, ניתן יהיה להגיש תביעת פיצויים בסכומי עתק בשל רשלנות רפואית חמורה.
חסר או הכפלה מזערית על גבי הכרומוזום
הפרעות כרומוזומליות לעיתים לא נגרמות מהכפלה של כרומוזום שלם, אלא מהכפלה או בשל חסר של מקטעי DNA קצרים יותר.
הפרעות כרומוזומליות כאלה, בדומה לטריזומיה, נגרמות במרבית המקרים בשל מוטציות דה נובו, כלומר מוטציות חדשות שלא עוברות בתורשה. בין תסמונות אלה ניתן למנות את מונוזומיה 18p, הנגרמת ממחיקה של הזרוע הקצרה של כרומוזום 18, כרומוזום 18 טבעתי ומחיקות בזרוע הארוכה של כרומוזום 18, כגון תסמונת חסר פרוקסימלי של 18q או בשמה המלא Proximal 18q deletion syndrome.
התסמינים של התסמונות מגוונים ולרוב נגרמים עקב פגמים בהתפתחות המוח ושל מערכות נוספות בגוף. לדוגמה, מונוזומיה 18, יכולה להתבטא במוגבלות שכלית התפתחותית ברמה קלה-בינונית וכן במצב הקרוי הולופרזנצפליה, שבו שתי אונות המוח מחוברות זו לזו.
תסמונת חסר פרוקסימלי של 18q עשויה להתבטא בעיכוב בדיבור, פרכוסים ובבעיות התנהגות שונות, הפרעות על הספקטרום האוטיסטי, היפראקטיביות ואגרסיביות.
בשל הפגיעה המוחית הנגרמת ברבות מהתסמונות הכרומוזומליות, הפרעות בספקטרום האוטיסטי ובעיות התנהגות מורכבות נוספות הנן שכיחות, ולכן חשוב להסביר על כך להורים ולפרט, בעיקר בנושא הבדיקות הגנטיות הזמינות להורים בזמן ההריון.
תסמונות המתבטאות בהפרעות קוגניטיביות ונוירולוגיות כתוצאה מפגיעה בהתפתחות המוח לא נגרמות רק בשל מוטציות דה נובו, ולעיתים מוטציות נקודתיות בגנים עוברות מדור לדור בתורשה ויכולות לגרום לשלל מחלות גנטיות.
במרבית המקרים, המוטציות עוברות בתורשה אוטוזומלית רצסיבית, כלומר הסיכוי לילד חולה מתקיים רק כאשר שני ההורים נשאים של הגן הפגום.
דוגמה לתסמונת תורשתית בכרומוזום 18 היא תסמונת פיט הופקינס, הנגרמת ממוטציה בגן TCF4. הגן אחראי ליצירת חלבון שמשמש כפקטור שעתוק, חלבון בעל תפקיד בבקרה של ביטוי גנים.
התסמונת מאופיינת בעיכוב שכלי וברמה משתנה על עיכוב התפתחותי, בעיות בנשימה ומבנה פנים אופייני. במרבית המקרים אפילפסיה מופיעה בגיל צעיר אצל ילדים עם התסמונת.
לרוב, ילדים עם התסמונת הם ילדים שמחים, מחייכים וצוחקים, וניחנים בתנועות נפנוף בידיים, אך הם עשויים לסבול במקביל מחרדה ומגוון הפרעות נפשיות נוספות ומאפיינים אלה למעשה שמים אותם תחת הקשת האוטיסטית.
תסמונת נימן פיק
מחלה תורשתית נוספת עם תסמינים אחרים היא תסמונת נימן פיק. מחלקים את המחלה לשלושה סוגים: סוג A, B ו-C. בין שלושתם, רק סוג C נגרם מהפרעה בכרומוזום 18 או 14, עקב פגיעה בגנים NPC1 או NPC2, בהתאמה.
בעוד שסוג A היא מחלה הגורמת להגדלת טחול וכבד ולהפרעות נוירולוגיות חמורות ולרוב גורמת למוות בשנים הראשונות לחיים, וסוג B היא מחלה עם תסמינים קלים, מחלת נימן פיק סוג C גורמת לתסמינים אחרים.
תסמיני המחלה הם אטקסיה (בעיות בקואורדינציה), חולשת שרירים, מחלות כבד, ריאה ומעי, ועם הזמן יכולות להתפתח גם בעיות בבליעה ובדיבור. לרוב המחלה באה לידי ביטוי במהלך הילדות, אך יכולה להתפתח בכל גיל. למרות התסמינים הקשים, ילדים עם המחלה לרוב מגיעים לגיל מבוגר.
SMAD4
SMAD4 הוא חלבון בעל תפקיד חשוב בתהליכי איתות תוך תאיים. לתהליכים כאלה תפקיד חשוב בבקרה התוך תאית ובתפקוד תקין של הגוף. לפיכך, כאשר יצירת החלבון נפגעת בשל מוטציה בגן המקודד אליו, תפקודו התקין של התא נפגע ונגרמת פגיעה התפתחותית בתינוק.
קיימות מספר מחלות הנגרמות מפגיעה ב-SMAD4. תסמונת אוסלר וובר רנדו, הנקראת גם תסמונת HHT ובשמה המלא Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia, נגרמת מפגיעה ביצירה של כלי דם בגוף.
הפגיעה באה לידי ביטוי בכלי הדם הקרובים לעור, ולכן התסמין העיקרי הוא טלנגיואקטזיות, שאלה מעין פצעים בעור שגורמים לאדמומיות ולדימומים, בעיקר מהאף, מהפה והשפתיים, מהעור וממערכת העיכול.
המחלה נגרמת מפגיעה במספר גנים על גבי כרומוזום 18 ועוברת בצורת הורשה אוטוזומלית דומיננטית, כלומר מספיק הורה אחד החולה במחלה על מנת שהילד גם יהיה חולה, ולכן מדובר במחלה די נפוצה.
דוגמה נוספת היא תסמונת פוליפוזיס נעורים, שגורמת ליצירה של פוליפים מרובים במערכת העיכול, לרוב עד גיל 20. הפוליפים עצמם הם שפירים, אך הם בעלי סיכוי לעבור התמרה סרטנית, ולכן יש חשיבות באבחון התסמונת ובטיפול בגיל צעיר.
כ-15-20% מהלוקים בתסמונת סובלים ממומים שונים, כמו חך שסוע, מומים בלב, באצבעות או במערכות נוספות בגוף.
תסמונת Myhre היא מחלה של רקמת חיבור הנגרמת גם היא ממוטציה בגן SMAD4. רקמת החיבור מעניקה חוזק וגמישות לרקמות, והיא מרכיב חשוב ברקמת העור, הסחוס והעצם, הגידים ובמערכות נוספות בגוף.
לפיכך, המחלה גורמת לפגיעה במפרקים ובעצמות שיכולה להתבטא בעיכוב בגדילה ובהפרעות תנועה. מערכת העצבים יכולה להיפגע גם היא, ולכן יכולות להיגרם בעיות קוגניטיביות והתנהגותיות, וחלק מהלוקים בתסמונת לוקים באוטיזם.
פגיעה בלב, בריאות, בשמיעה ובראייה הן גם נפוצות. התסמינים של המחלה מאוד וריאביליים ולכן מתבטאים בצורה שונה בין אדם לאדם ונעים מתסמינים קלים עד קשים. בניגוד לתסמונות האחרות הנגרמות על ידי פגיעה ב-SMAD4, תסמונת Myhre לרוב לא עוברת בתורשה ונגרמת ממוטציה דה נובו, שגם אותה ניתן לאבחן בחלק ניכר מהמקרים באמצעות בדיקת צ'יפ גנטי.
חובה על הרופא להסביר לכם בהריון!
רופאי הנשים בקופות החולים והרופאים הפרטיים חייבים להסביר להורים, כבר בתחילתו של כל מעקב הריון, על האפשרות לאבחן שינויים כרומוזומליים בעובר באמצעות בדיקות גנטיות זמינות כמו צ'יפ גנטי, בדיקת NIPT ובדיקת אקסום.
זכותו של כל הורה לעתיד לדעת ולהכיר את העובדות, על מנת שניתן יהיה לקבל החלטות חשובות וקריטיות לגבי בריאותו של העובר - במידע מלא ועל בסיס עובדתי מוצק.
כך לדוגמא, בין אם המדובר על פגיעה במבנה של כרומוזום 18 ובין אם בפגיעה בכל אחד מהכרומוזומים האחרים שלנו, הרופא חייב להסביר כי ניתן לאבחן פגיעה גנטית משמעותיות באמצעות בדיקת צ'יפ גנטי בהריון ב-0.9% מכלל ההריונות ה"בריאים", הריונות שאין בהם כל ממצא בעייתי, כששני ההורים בריאים וצעירים וכשכל בדיקות מעקב ההריון השגרתיות תקינות לחלוטין.
ההורים צריכים לקבל את המידע הזה על מנת שיוכלו לקבל החלטה האם לעשות בדיקת מי שפיר לצ'יפ גנטי או להימנע ממנה. החלטה שיכולה להתברר כהרת גורל ב-1 מכל כ-110 הריונות ערך.
אין משמעות לגיל ההורים בהריון, לשאלה האם זה הריון ראשון או חמישי, אין משמעות למצבם הבריאותי של ההורים וקרוביהם או לתוצאות בדיקות הסקר השגרתיות בהריון - תמיד, בכל הריון ללא יוצא מן הכלל, חובה על הרופא שמלווה את ההריון ליידע את ההורים בעובדות החשובות ולהסביר להם את כל האפשרויות העומדות בפניהם לצורך בירור גנטי טרום לידתי.
אם יתברר רק לאחר הלידה והאבחון של ילד/ה עם שינויים מבניים בכרומוזום 18 [או כל כרומוזום אחר] כי הרופא לא הסביר להורים על האפשרות לעשות בדיקות גנטיות בזמן ההריון ומשמעותן של הבדיקות, הרי שתקום להורים הזכות לתבוע פיצויים בסכומי עתק - בשל רשלנות רפואית חמורה מצדו של הרופא.
משרד סולר קפלינסקי רשלנות רפואית מטפל במאות תביעות של משפחות, הורים לילדים שאובחנו לאחר הלידה עם שינויים כרומוזומליים ופגיעות גנטיות שאותם היה ניתן לאבחן בהריון, רק שאותם הורים לא זכו לקבל מהרופא כל הסבר בנושא. ניתן לפנות בכל שאלה להתייצעות אישית עם אחד מעורכי הדין במשרד.
