אי הפניה לבדיקות גנטיות שיכולות לאבחן תסמונת רט בהריון
תסמונת רט RTT או בשמה הלועזי Rett Syndrome היא מצב מולד נדיר שמתאפיין בהריון ובחודשי חיים ראשונים תקינים לכאורה, עם נסיגה התפתחותית משמעותית בילדות המוקדמת. התסמונת מאפיינת בעיקר בנות והמקרים בהם בנים חולים בתסמונת RTT נדירים ביותר.
ד״ר אנדראס רט, רופא ילדים ונוירולוג אוסטרי, שם לב לראשונה לתסמונת משונה בקרב המטופלות שלו אי שם בשנות ה-60 של המאה ה-20. התסמונת אפיינה ילדות שהתפתחו בצורה תקינה מאז הלידה ולפתע החלו לחוות נסיגה בדיבור, מלווה בתנועות ידיים חזרתיות אופייניות והפרעות בהליכה.
בששים השנה שחלפו מאז, ההבנה של עולם הרפואה על תסמונת רט, שנקראה על שם אותו רופא, גדלה משמעותית. מדובר על תסמונת נדירה שמאפיינת כ-1 מכל 22,800 בנות בגילאי 2-18 שנים.
חרף היארעותה הנמוכה, כיום אנו יודעים להסביר את הגנטיקה שמאחורי התסמונת וכיצד לאבחן אותה טוב יותר עוד במהלך ההריון ולפני הלידה, באמצעות בדיקות גנטיות מתקדמות.
האם תסמונת רט קשורה לספקטרום האוטיסטי? מדוע היא משפיעה דווקא על בנות וכיצד ניתן לאבחן אותה בהריון? בסקירה שלפניך מביא עורך הדין עופר סולר תשובות לשאלות אלו והסברים מפורטים לגבי תסמונת RTT.
הגנטיקה מאחורי המחלה
ברוב המקרים, תסמונת רט נגרמת בגלל מוטציה כלומר, פגם, בגן שנקרא MECP2. לגנים שונים ישנה חשיבות משתנה על התפקוד שלנו ואכן לגן MECP2 יש חשיבות בעיקר בתפקוד המוח.
סוגים שונים של מוטציות בגן הנ״ל עשויים לגרום למופעים שונים של התסמונת. גנים אחרים שפגיעה בהם יכולה לגרום לתסמונת או למצב דומה לה הם CDKL5 או FOXG1.
הגנים שלנו מסודרים על גבי 23 זוגות כרומוזומים. כל זוג מורכב מכרומוזום אמהי וכרומוזום אבהי. זוג אחד מתוך ה-23 הוא זוג כרומוזומי המין, שזכו להקרא באות ולא במספר: X ו-Y. כרומוזומי המין של בנות הם זוג X (XX), ואילו לבנים יש כרומוזום X אמהי וכרומוזום Y אבהי.
הגן של תסמונת רט מופיע על גבי כרומוזום X. כיוון שלבנות יש שני עותקים של כרומוזום זה, יש להן גם שני עותקים של הגן. לרוב, לבנות עם תסמונת רט יהיה עותק אחד פגום ועותק אחד תקין, שיוכל לחפות, במידה מסוימת, על תפקוד הגן הלקוי.
לעומתן, לבנים יש עותק יחיד של X. בהיעדר עותק נוסף תקין, מוטציה בגן שגורם לתסמונת רט בבנים עשויה לגרום להסתמנות שונה, חמורה יותר (אנצפלופתיה נאונטלית) ועשויה שלא לאפשר חיים.
מסיבה זו התסמונת מופיעה כמעט אך ורק בבנות, כאשר בנים עם תסמונת רט לרב יסבלו ממחלות כרומוזומליות אחרות, כדוגמת תסמונת קליינפלטר (מצב בו יש 3 כרומוזומי מין במקום 2) והביטוי של תסמונת רט בבנים אלו הוא קשה ביותר.
מגן לביטוי קליני: איך המוטציה משפיעה על הילדה?
הגן MECP2 מכיל רצף מידע שמקודד בקפידה. גם פגם קטן בקוד הגנטי של MECP2 עשוי להוביל לתסמונת רט, אולם פגמים שונים או מוטציות שונות יובילו להסתמנות שונה שתוגדר קלה, בינונית או קשה.
הלכה למעשה, השוני בין היקף ההסתמנות של תסמונת רט עשוי להיות גדול מאד ולא תמיד יוסבר אך ורק על סמך הפגיעה הגנטית.
לאחר הלידה, המופע הראשון של התסמונת מתבטא לרוב לאחר תקופה ראשונית של גדילה תקינה במשך חצי השנה הראשונה לחיים. לפתע, ילדות שגדלו היטב מאבדות את היכולת לדבר. מופע זה עשוי להתלוות עם פרכוסים, מאפיינים אוטיסטיים, הפרעות בנשימה, בעיות לבביות וקשיי שינה. התסמונת מלווה בתנועות ידיים אופייניות המזכירות סירוק או כביסה.
הנסיגה התפקודית עשויה להופיע בצורה חדה ומהירה, אך לרוב מתפתחת בהדרגה. הילדה מאבדת את התפקוד המוטורי העדין במהלך שבועות עד חודשים, לעיתים יחד עם האטה בקצב גדילת היקף הראש. הסימנים עשויים להיות קלים מאד בתחילה ולא לעורר את חשד ההורים עד שלב מאוחר יחסית.
האם ניתן לאבחן נשאות לפני ההריון או במהלכו?
כמעט בכל המקרים, הפגם הגנטי שמוביל לתסמונת רט מתרחש באופן ספונטני, מה שמוכר כמוטציה דה-נובו. מדובר על למעלה מ-99% מהמקרים ולכן, בדיקות סקר גנטי של ההורים לפני ההריון לא יסייעו באבחון מוקדם של מוטציות גנטיות שעלולות לגרום לתסמונת RTT.
בשנים האחרונות התפרסמו מספר מחקרית שמהם עולה כי למידע גנטי מסוים שעובר מההורים יכול להיות תפקיד מרכזי בהתפתחות התסמונת.
יתכן שהריונות קודמים ובהם תסמונת רט או מוטציות דומות אחרות מעלות את הסיכון לתסמונת רט בהריונות הבאים. מחקר שהתבצע לאורך 10 שנים במרכז הרפואי תל השומר והתפרסם בכתב העת Molecular Genetics & Genomic Medicine בשנת 2019 מצא שבדיקה גנטית של הריונות להורים עם מוטציות בהריונות קודמים איתרה תסמונת רט בשיעורים גבוהים במשפחות אלה.
זאת ועוד, החוקרים הבחינו בעלייה בשיעור הבדיקות שמתבצע למטרה זו לאורך השנים, מה שיכול להעיד על שינוי מגמה מסוים במדיניות בדיקות הסקר הגנטי באוכלוסיות אלה.
את הבדיקות הגנטיות הקיימות לצורך אבחון תסמונת RTT מבצעים באמצעות דגימה של מי שפיר וביצוע בדיקת צ'יפ גנטי. לחילופין, ניתן לאבחן מוטציות גנטיות בגן MECP2 גם באמצעות בדיקת NIPT, כאשר שיעור ההצלחה של הבדיקה באבחון מוטציות כאמור הנו 78% ויותר.
לאור קיומן של לפחות 2 בדיקות גנטיות שעשויות לאבחן תסמונת RTT בזמן ההריון, הרי שמחובתו של רופא הנשים שמלווה את מעקב ההריון של כל אשה ליידע אותה לגבי האפשרויות העומדות בפניה ולגבי הבדיקות הרלוונטיות – גם במקרים שאין המדובר על הריון בסיכון, ללא ממצאים חריגים וללא כל קשר לגיל האם ההריונית.
במקרים של אבחון ילדה הלוקה בתסמונת RTT לאחר הלידה ומבלי שההורים קיבלו את מלוא המידע הזמין לגבי הבדיקות הגנטיות המוכרות, שיכולות לאבחן את התסמונת בזמן ההריון, הרי שלהורים תקום עילה להגשת תביעת רשלנות רפואית כפי שנסביר באריכות בהמשך.
אבחון קליני וגנטי בילדות
לאחר הלידה ובמקרים שבהם לא בוצעו בדיקות גנטיות כאמור בהמלך ההריון, החשד הראשוני לתסמונת רט עשוי להתעורר בגיל חצי שנה עד שנתיים לחיי הילדה. בדיקה גופנית על ידי רופא ילדים עשויה לרמז על ממצאים שמתאימים לתסמונת, אולם האבחנה הסופית ניתנת על ידי בדיקות גנטיות.
ילדות עם סימנים אופייניים של תסמונת רט עוברות לרוב בדיקה גנטית שנלקחת בעזרת דגימת דם. הבדיקה מאתרת מוטציות אפשריות בגן MECP2 ובגנים נוספים שעשויים להיות קשורים לתסמונת.
אם הבדיקה הגנטית חוזרת שלילית, נהוג לבצע בירור מקיף יותר שעשוי להצביע דווקא על אבחנה אחרת שתגרום להופעתו של עיכוב התפתחותי. ישנן תסמונות גנטיות נוספות שעשויות להסתמן בצורה דומה כמו גם מחלות מטבוליות נדירות או מומים בהתפתחות המוח עשויים להתבטא באופן זהה בהתחלה.
לבסוף האבחנה של תסמונת רט מסתמכת על הבדיקה הגנטית, אולם כוללת גם אפיון של קריטריונים קליניים שמתייחסים לאופי ביטוי המחלה אצל הילדה.
האם חשוב לבצע בדיקות מקיפות?
לעיתים קיימת אי ודאות בקשר לאבחנה של הילדה. כאמור, קיימים קווים דומים בין המופע הראשוני של תסמונת רט לבין הפרעה על הספקטרום האוטיסטי, לרבות נסיגה בתפקוד החברתי והשפתי. מחלות נדירות יותר עשויות להתבטא בצורה דומה.
לעתים מומים בהתפתחות המוחית עשויים להתבטא עם הפרעות מוטוריות עדינות. מומים אלו יכולים להתגלות בהדמיה מוחית כמו MRI, אשר מבוצעת לפעמים עבור ילדות עם תסמונת רט, בין אם אבחנתן ודאית או לא.
גם הפרעות שכיחות יותר, כמו למשל חסר שמיעתי, עשויות לגרום לנסיגה התפתחותית. לעיתים יש לשלול את המצבים הנפוצים הללו לפני שפונים לאבחון של תסמונת רט.
לאחר האבחנה: טיפול בילדות עם תסמונת RTT
אישוש האבחנה הקלינית של תסמונת רט הוא למעשה רק הצעד הראשון. לאחר קבלת האבחנה הגנטית הטיפולים האפשריים בילדות שסובלות מתסמונת רט עשויים להתפרש על תחומים רבים ומגוונים.
אין טיפול ספציפי לתסמונת רט והיא נחשבת חשוכת מרפא. אולם טיפול תומך מצד אנשי ונשות מקצוע בתחומים השונים עשויים לשפר משמעותית את היכולות התפקודיות של ילדות אלה.
הטיפולים מותאמים לקשיים השונים שמלווים את התסמונת. בין היתר, הקשיים המוטוריים והשפתיים עשויים להוביל להפרעה באכילה ולתזונה לקויה.
ילדות רבות סובלות מעצירות לצד הקאות חוזרות וקשיי האכלה שמובילות לחסרים תזונתיים. הערכה תזונתית על ידי דיאטנית יכולה לשפר חסרים אלו ובכך למנוע סיבוכים בהמשך הדרך כמו ירידה בצפיפות מסת העצם ושברים.
טיפולים נוספים עשויים להתמקד במניעת פרכוסים, ברפואת שינה, ניטור הפרעות לבביות ובניתוחים אורתופדיים במקרים של התפתחות עקמת או סיבוכים שלדיים אחרים.
בטווח הרחוק, ילדות עם תסמונת רט חיות חיים מלאים ומגיעות לגיל מבוגר. חציון תוחלת החיים שלהן עומד על 45 שנה אך עשוי להיות ארוך אף יותר. חלק מכך עשוי להיות מושפע לא רק מחומרת הביטוי של המחלה אלא גם מהתמיכה הרפואית והפרה-רפואית שהילדה מקבלת מסביבתה.
מתי כדאי להתייעץ עם עורך דין?
ובכן, נכון למועד כתיבת שורות אלו ועל אף שהתסמונת הנה מוטציה טריה או תסמונת דה-נובו, משמע שברוב המקרים היא אינה תורשתית ובדיקות סקר גנטי של ההורים אינן יכולות להועיל באבחון מוקדם של האפשרות להורשת הגן הבעייתי לעובר, הרי שישנן בדיקות גנטיות שניתן לבצע בזמן ההריון ולאבחן מוטציות הגורמות לתסמונת רט עוד במהלך ההריון.
הרופא שמלווה את מעקב ההריון של האם, כל מעקב הריון והגם שההריון אינו מוגדר בסיכון והאם ההריונית צעירה, חייב ליידע את ההורים לעתיד לגבי האפשרות לבצע בדיקת NIPT ובדיקת צ'יפ גנטי, שכן בשתי הבדיקות ישנה אפשרות לאבחן בצורה מדוייקות למדי את האפשרות למוטציה גנטית בגן MECP2 שעלולה להוביל לתסמונת חשוכת המרפא.
אם נולדה לכם ילדה שאובחנה עם תסמונת רט ומבלי שהרופא עדכן אתכם במהלך ההריון כי קיימת אפשרות לבצע בדיקות גנטיות כאמור, הרי שיכול בהחלט להיות שתוכלו להגיש תביעת פיצויים בעילת רשלנות רפואית ועל מנת לבחון ולהעריך את המקרה הספציפי שלכם בצורה מדוייקת, בהחלט מוטב וראוי לפנות להתייעצות עם עורך דין מומחה בתחום הרשלנות רפואית.
תשובות לשאלות שלכם
לאורך השנים טיפל משרד סולר קפלינסקי שמספר תביעות פיצויים שהוגשו בשל רשלנות רפואית באבחון מוקדם של תסמונת רט ולידת ילדה הלוקה בתסמונת הנדירה וחשוכת המרפא.
לפניך תשובות שניתנו על ידי עורכי הדין שלנו לפניות של הורים, כפי שהתקבלו לאורך השנים, כאשר תשובות מפורטות אלו יכולות להיות רלוונטיות גם למקרה שלך.
בגיל 26 ולפני חצי שנה ילדתי תינוקת אחרי הריון תקין. לאחר הלידה התברר שלתינוקת יש תסמונת רט. התברר לי רק בדיעבד שאפשר היה לאבחן את הבעיה באמצעות בדיקת VISTARA ממש בתחילת ההריון. בזמן ההריון לא אמרו לי מילה בנושא. מה דעתך?
אכן קיימות היום כבר בדיקות חדשניות המסוגלות לאתר שינויים גנטיים מזעריים החומר הגנטי של העובר בעזרת בדיקת דם מהאם, הבדיקות הללו מתקדמות יותר מבדיקת ה-NIPT ונקראות Cell-free DNA test for Single-Gene Disorders כאשר VISTARA הנו השם המסחרי של אחת מהבדיקות אלו.
הבדיקה זמינה מאז תחילת שנת 2019 גם בישראל, אם כי מאחר והיא חדשנית ביותר אין עדיין המלצות ברורות של האיגודים המקצועיים של רופאי הנשים לגביה. אם יתברר כי בזמן ההריון שלך הבדיקה כבר היתה זמינה ולא ניתן לך הסבר על הבדיקות שאת יכולה לבצע בהריון, כולל בדיקות בתשלום יתכן וניתן יהיה לבסס עילת תביעה ברשלנות רפואית.
נולדה לנו ילדה עם תסמונת רט בשל רשלנות במעקב ההריון. כמה פיצויים אפשר לקבל בתביעה?
היקף הפיצוי בתביעת רשלנות רפואית נקבע בהתאם להיקף הנזק ובמקרים בהם התביעה מסתיימת בהסדר ולא בפסק דין גם סיכויי התביעה להתקבל או להידחות משפיעים על גובה הפיצויים.
לרוב לאחר קבלת חוות הדעת הרפואיות ניתן להעריך את היקף התביעה ואת סיכוייה להתקבל ובהתאם את גובה הפיצויים הריאלי.
איפה אני יכולה לקרוא פסקי דין על תביעות רשלנות רפואית בשל אי אבחון תסמונת רט בהריון?
עד לפני שנים לא רבות לא ניתן היה לאבחן תסמונת רט בעובר במהלך ההריון ולכן מטבע הדברים לא הוגשו גם תביעות רשלנות רפואית רבות בנושא זה.
עם ההתקדמות בבדיקות הגנטיות החלו להיות מוגשות תביעות רשלנות רפואית גם בגין אי אבחון תסמונת רט בהריון אולם לרוב תביעות אלו מסתיימות בהסדר פשרה חסוי ללא פסק דין.
בפניה למשרדנו ניתן יהיה להתרשם מתביעות דומות שהוגשו בעבר ומגובה הפיצויים שנפסקו לתובעים במסגרת הסדרים אליהם הגענו מחוץ לכתלי בית המשפט.
