שינויים במבנה הכרומוזומים עלולים לגרום לפגיעה משמעותית!
נתקלתם פעם במושג מחלה כרומוזומלית ולא היה לכם מושג על מה מדובר? תהיתם כיצד נגרמת בכלל מחלה כרומוזומלית ולמה הן כל כך שונות אחת מהשניה? בסקירה שלפניך נסביר בהרחבה אודות מגוון השינויים שיכולים להתרחש במבנה הכרומוזום ואיך הם עלולים להשפיע על העובר המתפתח עוד במהלך ההריון.
סוד הגנום האנושי ריתק מדענים ורופאים רבים לאורך ההיסטוריה. דורות אחרי דורות מקבלים בתורשה תכונות שיכולות לקבוע את כל מהלך חייהם, בזכות אותו חומר מסתורי שמסתתר בתוך התאים.
התפתחות המדע אפשרה לנו לגלות יותר ויותר לגבי אותו חומר מסתורי, הלוא הוא ה-DNA שלנו. כיום ניתן לרצף את כל הגנום האנושי בפחות מ-24 שעות, הישג שעד לפני זמן קצר היה נחשב דמיוני. בהמשך לאפשרות זאת ניתן גם לפענח את השינויים הקטנים ביותר בחומר התורשתי.
אבל נקח צעד אחורה משם. כבר במאה הקודמת גילו שהחומר התורשתי שלנו מסודר בצורה יחודית למדי. כל המידע הגנטי מחולק ומסודר על גבי 46 מבנים מיוחדים שנמצאים בגרעין התא.
אלו הם הכרומוזומים שלנו, 23 זוגות עליהם פרוש החומר התורשתי ובכל זוג עותק אחד מאמא ועותק שני מאבא. 22 הזוגות הראשונים ממוספרים מ-1 עד 22 ואילו זוג נוסף, זוג כרומוזומי המין, מסומן באותיות: XX לאשה, ו-XY לגבר.
יש חשיבות ביולוגית גדולה לכך שהחומר התורשתי שלנו מסודר בצורה הזו. הכרומוזומים מאפשרים להגן על החומר התורשתי מפני נזקים, טעויות או אובדן מידע. הם מסודרים בצורה שמאפשרת קריאה נכונה וביטוי מסודר של החומר התורשתי.
שינויים במבנה שלהם, עודף, חוסר או שינוי בצורתם יכולים לגרור לשינויים מהותיים בחומר הגנטי. מנגד, שינויים אחרים יכולים להיות לא מורגשים, או לבוא לידי ביטוי רק בצאצאים ולא בהורה עצמו. הגנטיקאים נתנו לכל שינוי כזה שם וביחד נבין את המושגים האלה, אחד אחד.
טרנסלוקציה: מעבר של חלק מכרומוזום אחד לאחר
בעוד שהכרומוזומים נועדו כדי להגן על החומר התורשתי מפני פגיעות ושינויים, המנגנון הזה אינו מושלם. אחת מהפגיעות שיכולות להתרחש במבנה הכרומוזום היא שבר של הכרומוזום, כך שמידע גנטי מתנתק מהכרומוזום ויוצא לחופשי.
המידע הגנטי הזה לא תמיד נשאר לבד. הכרומוזום השבור ינסה להתאחות בחזרה עם מבנה מסודר, אך לעיתים הוא עשוי להתחבר לכרומוזום הלא נכון.
כך למשל חתיכה מכרומוזום 8 יכולה להשבר ולהתאחות בחזרה עם כרומוזום 11. במרבית המקרים מתבצעת החלפה, כך שלאחר האיחוי חלק מכרומוזום 11 יתנתק ויתאחה עם כרומוזום 8 המקוצר, לקבלת מבנה גנטי שנקרא טרנסלוקציה.
ההחלפה הזו עשויה להתרחש גם בחיים הבוגרים וכך למשל, טרנסלוקציות מסוימות מהוות את הבסיס הגנטי להתפתחותן של ממאירויות שונות כדוגמת לוקמיה.
ההשפעה של ההחלפה תלויה בחומר הגנטי שהשתנה או שהלך לאיבוד. לעיתים, כמות החומר הגנטי נשמרה ולא נעשה שינוי בביטוי הגנים, כך שמתרחשת טרנסלוקציה מאוזנת. במקרה זה האדם כלל לא ידע שהכרומוזומים שלו אינם מסודרים כהלכה, עד אשר יוולד ילד עם מחלה כרומוזומלית בשל טרנסלוקציה לא מאוזנת.
טרנסלוקציה על קצה המזלג
כיוון שכל הורה מעביר רק חצי מעותקי הכרומוזומים שלו, אם הוא יעביר את הכרומוזום המאוחה, הילד שלו יקבל עותק כפול של מידע גנטי ואם הוא יעביר את הכרומוזום החסר, לילד שלו יהיה חסר מידע גנטי.
מיעוט מהמקרים של תסמונת דאון, בה יש עודף של כרומוזום מס׳ 21, מתרחשים בגלל טרנסלוקציה לא מאוזנת שכזו, אשר מגדילה את הסיכון ללידה של ילד נוסף עם תסמונת דאון.
אינוורסיה – היפוך בחיבור
לפעמים הכרומוזום נשבר ומצליח להתאחות חזרה אל עצמו אבל בכיוון ההפוך. תופעה זו מתרחשת בכ-2% מהאנשים ולרוב אינה באה לידי ביטוי בכלל, כיוון ששום חומר גנטי לא הלך לאיבוד.
לכן מדובר בתופעה גנטית שלא תמיד ברור מה טיבה. ממצא של אינוורסיה במסגרת בדיקה גנטית מצריך כמובן הפניה לקבלת ייעוץ גנטי מקצועי ומפורט, במטרה להבין טוב יותר את המשמעויות האפשריות של האינוורסיה במהלך ההריון ובכל הנוגע לאפשרות של הכניסה להריון נוסף בעתיד.
אינוורסיה של כרומוזום 9 היא אחת מהשינויים המבניים המאוזנים השכיחים ביותר. היא נמצאה קשורה למגוון מומים מולדים, עיכוב התפתחותי, בעיות בפוריות ואף התפתחות סרטן, אך בשל שכיחותה הגבוהה, לא ברור כיצד או מתי בדיוק היא גורמת לתופעות אלה.
מוזאיקה: שינויים מבניים, אך לא בכל התאים
כל התאים בגופנו מכילים את אותם 46 כרומוזומים, פרט לתאי המין (ביצית או זרע) שמכילים רק 23 כרומוזומים (עותק אחד במקום שניים).
במקרה של מוזאיקה, המידע הגנטי בתאים הוא כמו פסיפס. בחלק מהתאים יהיו 46 כרומוזומים תקינים ורק חלק מהתאים יהיו עם שינויים כרומוזומליים, בין אם שינויים מבניים או כמותיים (עותק עודף או חסר).
מוזאיקה נוצרת לרב במהלך ההתפתחות העוברית. חלוקת התאים משתבשת מסיבה כלשהי כך שחלק מהתאים ממשיכים להתחלק באופן תקין, ובמקביל תאים אחרים ממשיכים להתחלק עם ההפרעה הכרומוזומלית שנוצרה.
למעשה, מוזאיקה יכולה להופיע בכל הפרעה כרומוזומלית. לדוגמה,מוזאיקה של תסמונת קליינפלטר, שהנה למעשה עודף בכרומוזום X אצל בנים, תגרום להופעה חלקית של התסמינים שמאפיינים סינדרום זה.
מוזאיקה יכולה להסביר למה הפרעות כרומוזומליות שונות יכולות להתבטא בדרגות חומרה משתנות בין ילדים, בין היתר. היא גם מקשה על היכולת לזהות את ההפרעה הכרומוזומלית בבדיקות גנטיות שעשויות לדגום בטעות תאים תקינים ולפספס את תאי המוזאיקה.
שינויים מזעריים דורשים שיפור ברזולוציה
איתור שינויים מבניים בכרומוזום נעשה לרוב על ידי בדיקה מיושנת וותיקה שנקראת קריוטיפ. הבדיקה כוללת הסתכלות במיקרוסקופ על הכרומוזומים בניסיון לאתר שינויים במבנה שלהם. לעיתים, השינויים המבניים הם קטנים יותר ממה שהרזולוציה של הקריוטיפ מאפשרת, אלו הם שינויים מבניים מזעריים.
שינויים אלו מאותרים בעזרת בדיקות עם רזולוציה גבוהה יותר, כמו FISH. למרות שהשינוי עשוי להיות מזערי, הוא יכול לערב מקטע חיוני בכרומוזום שיוביל לתסמונות שונות, עם ביטוי ניכר בהתפתחות העובר והילד.
מזה למעלה מ-8 שנים נהוג וניתן לעשות שימוש בבדיקות כמו צ'יפ גנטי או אקסום, שהנן בדיקות מתקדמות מאד, המסוגלות לאתר שינויים כרומוזומליים ברזוצליה נרחבת ביותר, שממשיכה ומשתפרת כל העת.
כך למעשה, הודות לשכיחות הגוברת של בדיקות גנטיות ברזולוציה גבוהה, מאותרות עוד ועוד תסמונות שמערבות שינויים מזעריים במבנה הכרומוזום.
תסמונת דיג׳ורג׳ (DiGeorge Syndrome) מערבת מחיקה מזערית על גבי כרומוזום 22, באתר ספציפי שמסומן כ-22q11.2. אותה מחיקה מזערית מובילה למראה פנים אופייני, מומים לבביים, הפרעה במאזן הסידן, פגיעה במערכת החיסון ועוד.
חסרים על כרומוזום Y
השינוי המבני האחרון שנעסוק בו קשור לכרומוזום הגבריות, הלוא הוא כרומוזום Y. נוכחותו של כרומוזום Y, שעובר בתורשה אך ורק מהאב, קובעת את התפתחות מין העובר לזכר.
חסרים שונים על גבי הכרומוזום יכולים להוביל לבעיות שונות שקשורות במערכת המין הגברית ובפרט בפוריות וביצור הזרע.
בניגוד לכרומוזומים אחרים שבהם נוכחות של כרומוזום שני תקין יכולה לפצות במידה מסוימת על אובדן החומר הגנטי, הבן תלוי בעותק היחיד של כרומוזום ה-Y שהוא קבל ולכן חסרים מסוימים עשויים להיות משמעותיים.
עד 10% מהמקרים של אי פוריות בגבר כתוצאה מחוסר יצירת זרע, או יצירת זרע מופחתת משמעותית, נגרמים בגלל מחיקות זעירות בכרומוזום Y.
חלק מהגברים הללו סובלים מאי פוריות מוחלטת, בעוד שאצל חלקם קיים יצור זרע מינימלי שמאפשר הבאת צאצאים בעזרת טיפולים מתאימים. עם זאת, אותם גברים עשויים להוריש את אותו כרומוזום Y חסר לצאצאים הזכרים שלהם.
קריאה נוספת: שינויים במבנה כרומוזום 5 הרופאים לא אבחנו תסמונת פטאו בזמן ההריון?
עורכי הדין שלנו עונים לשאלות
לאורך השנים טיפלנו במשרד סולר קפלינסקי במאות תביעות פיצויים שהוגשו בשל רשלנות רפואית באבחון שינויים במבנה הכרומוזומים, שינויים שהובילו להתפתחותן של תסמונות גנטיות קשות ונדירות.
לעורכי הדין במשרדנו ניסיון רב בייצוג תובעים במקרים דומים ולפניך מספר תשובות שניתנו, בשאלות שהופנו אלינו על ידי הורים מודאגים ובניסיון לברר ולהעריך מקרים ספציפיים, בטרם הגשת תביעה ופניה לערכאות המשפטיות.
בהריון השני עשיתי את כל הבדיקות שהמליצו לי והכל היה תקין. בגיל שנה וחצי עקב איחור התפתחותי נעשו בדיקות גנטיות ואובחנה אצל הילד בעיה גנטית של טרנסלוקציה לא מאוזנת שהוא קיבל ממני לפי מה שהוסבר. האם ניתן היה לגלות את הבעיה אצלי או אצל הילד בזמן ההריון?
המדובר במקרה של טרנסלוקציה כרומוזומאלית מאוזנת אצלך אשר אינה גורמת לבעיות או תופעות לוואי אצלך ואשר עברה לבנך וגרמה אצלו טרנסלוקציה לא מאוזנת unbalanced translocation. טרנסלוקציה כזו אצל בנך אחראית ככל הנראה לעיכוב ההתפתחותי ממנו הוא סובל.
לרוב לא מקובל להמליץ על בדיקה גנטית להורים כאשר אין היסטוריה של הפלות רבות חוזרות או לידת ילדים עם בעיות גנטיות.
בזמן ההריון היה על הרופא אשר ביצע את מעקב ההריון להסביר לך על האפשרות לבצע בדיקת מי שפיר לשלילת בעיות גנטיות בעובר, גם אם גילך היה נמוך מ–35 בעת ההריון והבדיקות שביצעת היו תקינות.
אילו היו מסבירים לך על האפשרות לבצע בדיקת מי שפיר בהריון והיית מבצעת את הבדיקה ניתן היה לאבחן את הטרנסלוקציה הלא מאוזנת בעובר בהריון ויכולתם את ובעלך לשקול האם להמשיך את ההריון או לפנות לוועדה להפסקת הריון.
מקרה מסוג זה בהחלט מצדיק פניה לקבלת ייעוץ משפטי פרטני, לצורך הערכת האפשורת להגיש תביעת פיצויים.
העובר בהריון שלי היה קטן במיוחד ואמרו לי שזה כנראה קשור לבעיה בשליה. לא הציעו לי בדיקת מי שפיר ולא הסבירו לי שיש בעיה בעובר. בגיל שנתיים לאחר בדיקות גנטיות לילד בשל עיכוב התפתחותי התברר שיש לו אינוורסיה בכרומוזום 11. האם ניתן היה לגלות את זה בהריון?
אינוורסיה כרומוזומלית Chromosomal inversion הנה מצב של שינוי גנטי בו מקטע של אחד הכרומוזומים מתהפך. בחלק מהכרומוזומים מדובר על תופעה לא נדירה אשר גם במרבית המקרים אין לה משמעות קלינית (למשל בכרומוזומים 2, 9 ו–17).
עם זאת במקרים בהם האינוורסיה נוצרת אצל העובר כשינוי חדש שאינו מורש מההורים ובכרומוזומים אחרים מ–2, 9 ו–17 יש סיכון ממשי שהיא תגרום לבעיות ומומים בעובר.
התופעה של עובר קטן מהרגיל יכולה להיגרם ממגוון סיבות וביניהם אף בעיה בשליה שאחראית על אספקת המזון לעובר אך היא יכולה גם לרמז על אפשרות של בעיה גנטית בעובר.
בכל מקרה הרופא אשר ביצע את מעקב ההריון היה צריך להסביר לך על האפשרות של ביצוע בדיקת מי שפיר ואם לא עשה זאת יתכן ויש עילה לתביעת רשלנות רפואית, שכן בבדיקת מי שפיר הכוללת צ'יפ גנטי ניתן היה לאבחן את האינוורסיה בעובר ולהסביר לכם על הסיכון שלעובר יהיה עיכוב התפתחותי או מוגבלויות ולתת לכם את האפשרות להחליט כיצד לנהוג באשר להמשך ההריון.
נולדה לנו בת ובבדיקה גנטית התברר שיש לה מוזאיקה של תסמונת טרנר. אנחנו לא מבינים את המשמעות ומבקשים לשמוע מה דעתכם?
מוזאיקה Mosaicism הנו מונח אשר בא לתאר מצב בו קיימת אצל אדם מחלה גנטית אשר משפיעה על חלק מתאיו אולם חלק אחר של התאים באותו אדם תקינים מבחינה גנטית.
לרוב מצב של מוזאיקה גנטית הינו קל יותר מבחינת ההסתמנות מאשר מצב של מחלה גנטית מקבילה ללא מוזאיקה. במוזאיקה של תסמונת טרנר Turner Syndrome נולדת תינוקת אשר חלק מתאיה תקינים ומכילים 46 כרומוזומים וכרומוזומי מין XX ואילו בחלק מהתאים יש חסר של אחד מכרומוזומי המין X.
החסר יכול להופיע באחוזים גבוהים מהתאים ואז סביר שהתסמונת תהיה משמעותית יותר או באחוזים נמוכים ואז הביטוי של התסמונת יהיה קל יותר.
בבדיקת מי שפיר אשר כוללת צ'יפ גנטי ניתן לגלות מצב בו לעוברית יש מוזאיקה של תסמונת טרנר ולהסביר זאת להורים על מנת שיקבלו החלטה כיצד לנהוג. בכל הריון חובה להסביר לאישה ההרה על האפשרות לבצע בדיקת מי שפיר גם אם אינה זכאית למימון בדיקה זו במסגרת סל הבריאות.
לאחר הריון תקין בו עשיתי את כל הבדיקות שהתבקשתי נולד לנו ילד חמוד שהתברר שהוא סובל מתסמונת גנטית בשם 1p36. האם ניתן להגיש תביעה על אי אבחון הבעיה בהריון למרות שהייתי בת 29 בהריון?
1p36 syndrome הנה בעיה גנטית הנובעת מחסר מזערי או מחיקה deletion של חומר גנטי בכרומוזום מספר 1.
הלוקים במחלה עלולים לסבול מפרכוסים, עיכוב התפתחותי ובעיות שמיעה וראיה. את הבעיה הגנטית של 1p36 deletion ניתן לאתר בבדיקת מי שפיר הכוללת בדיקת צ'יפ גנטי ובשנים האחרונות גם הבדיקות הלא פולשניות שמבוצעות בדם האישה ההרה מסוג NIPT מסוגלות לאתר בעיה זו.
אם לא ניתן לך הסבר על ידי הרופא אשר ביצע את מעקב ההריון על האפשרות לבצע בדיקת מי שפיר, גם אם היית צעירה מגיל 35 בזמן ההריון, ו/או לא הוסבר לך על האפשרות לבצע בדיקת NIPT במסגרת פרטית יתכן וניתן יהיה לבסס עילה לתביעת רשלנות רפואית בגין הולדת בנכם עם תסמונת 1p36.
יש לקחת בחשבון כי עילת התביעה מתיישנת עם הגיע בנכם לגיל 7 שנים ולכן רצוי לפנות בהקדם אל עורך דין מנוסה להתייעצות.
