פגיעה במבנה של כרומוזום 13
כרומוזום 13 מהווה 3.5%-4% מכלל ה-DNA של בני האדם וכולל בתוכו למעלה מ-114,000,000 זוגות בסיסים של חומצות גרעין, שהנן אבני היסוד של ה-DNA שלנו. במצב תקין, לכל אשה וגבר יש שני עותקים של כרומוזום 13, כאשר על גבי הכרומוזום נמצאים לפחות 308 גנים שונים.
נכון למועד כתיבת שורות אלו מוכרות עשרות מוטציות במבנה הכרומוזום שעלולות לגרום לתחלואה קשה, ובין השאר כ-18 מוטציות גנטיות שעשויות לגרום לתופעות של אוטיזם ועיכוב התפתחותי.
לאור הנתונים הנ"ל קיימת חשיבות רבה במתן הסבר מפורט לכל אשה בהריון, אודות האפשרויות שעומדות בפניה לעבור בדיקות גנטיות כמו בדיקת מי שפיר לצ'יפ גנטי לדוגמא, שכן באמצעות בדיקה זאת ניתן לאבחן מאות מוטציות משמעותיות בעובר, כבר בחודשי ההריון הראשונים.
בסקירה שלפניך מסביר עורך הדין עופר סולר אודות המבנה המורכב של הכרומוזום, שינויים מהותיים במבנהו והשלכותיהם האפשריות ובעיקר על האפשרות לאבחן כבר בשלב העוברי, שינויים במבנה של כרומוזום 13, על מנת לאפשר להורים לעתיד לקבל החלטה מושכלת לגבי ניהול ההריון, בכפוף להשלכות האפשריות של השינויים ככל שאובחנו.
נדגיש כבר בתחילת הדברים כי בכל מקרה של אבחון ילד/ה הלוקה במוטציה גנטית משמעותית בכרומוזום 13, רק לאחר הלידה, מומלץ להקדים ולפנות להתייעצות עם עורך דין מומחה בתחום הרשלנות הרפואית.
כמה מילים על הגנטיקה של כרומוזום 13
מחלות גנטיות מצליחות לתפוס יותר ויותר כותרות בשנים האחרונות, בעקבות ההתקדמות האדירה שנעשתה בחקר הביולוגיה והרפואה, פענוח הגנום האנושי ופיתוח שיטות גנטיות מתקדמות.
כמעט שלא קיימת היום מחלה שלא בודקים את הרקע הגנטי שלה ואכן מחלות ומצבים בריאותיים רבים נובעים מהפרעות גנטיות, כולל למשל אוטיזם, פרכוסים, עיכוב התפתחותי ועוד.
ההפרעות יכולות לבוא לידי ביטוי במספר רמות:
הפרעות כרומוזומליות הן הפרעות בסדר גודל של עשרות ומאות מיליוני בסיסי DNA, הכוללות מחיקה או הכפלה של כרומוזום שלם או מקטע גדול ממנו, הפרעות מורפולוגיות של הכרומוזום וטרנסלוקציות (תזוזה) של מקטעים מכרומוזום אחד לכרומוזום אחר.
לבני האדם 46 כרומוזומים ובעוד שברוב המקרים מצבים בהם יש הכפלה של כרומוזום או חסר של כרומוזום לא יאפשרו לאדם לחיות (כלומר העובר לא יוכל להתפתח ברחם ולכן ימות) ישנם מקרים מסוג זה בהם העובר לא מת, אך הוא יסבול מתחלואה נלווית מיום לידתו ולאורך כל ימי חייו.
הדוגמאות המפורסמות למצב זה הן תסמונת דאון או תסמונת פטאו, עליה נרחיב בהמשך. הפרעות כרומוזומליות אפשר לאבחן לרוב בבדיקת קריוטיפ, שהיא בין השיטות הוותיקות לאבחון גנטי וכמעט שכבר אינה נמצאת עוד בשימוש.
הכפלה, מחיקה או טרנסלוקציות של מקטעי DNA הנם גורמים נפוצים לתסמונות גנטיות. בדרך כלל מדובר במקטעים קטנים יותר מאשר בהפרעות כרומוזומליות, בסדר גודל של מאות אלפים עד כמה מיליוני בסיסי DNA. מוטציות מסוג זה ניתן לאבחן באמצעות שיטות מולקולריות, ובעיקר באמצעות בדיקת צ'יפ גנטי שהנה הבדיקה הגנטית נפוצה ביותר מזה שנים רבות.
ישנן מוטציות שכוללות שינויים בבסיסי DNA בודדים, עד כדי אות אחת בודדת שלא במקום, שניתן לאבחן באמצעות בדיקת אקסום או ריצוף כלל-גנומי (NGS).
כרומוזום 13 הוא דוגמה לכרומוזום שמוטציות והפרעות שונות מסוגים שונים בו גורמות לתסמונות ומחלות גנטיות.
כרומוזום 13: תסמונות מוכרות
טריזומיה היא דוגמה להפרעה כרומוזומלית, כאשר זהו מצב בו קיימים שלושה עותקים של הכרומוזום במקום שניים. יחד עם תסמונת דאון (טריזומיה 21) ותסמונת אדוארדס (טריזומיה 18), תסמונת פטאו (טריזומיה 13) היא בין שלוש הטריזומיות הנפוצות ביותר.
התסמין הבולט ביותר של תסמונת פטאו הוא עיכוב שכלי התפתחותי קשה ופגיעות באיברים שונים בגוף. לרוב מדובר במומים בלב, במוח ובחוט השדרה.
הלוקים בתסמונת יהיו בעלי עיניים קטנות עם תפקוד פגוע, שפה שסועה או חך שסוע, מספר אצבעות גדול מהנורמה והיפוטוניה (חולשת שרירים).
לרוב התינוקות ימותו תוך מספר ימים או שבועות לאחר הלידה, כאשר רק 5-10% מהילדים שורדים לאחר גיל שנה. השכיחות של התסמונת היא אחת ל-16,000 לידות.
ברוב המכריע של המקרים התסמונת אינה מורשת ונובעת מהפרעה שמופיעה בעת חלוקת תא הזרע או הביצית. התסמונת היא אחת מהתסמונות שניתן לאתר כיום בבדיקת NIPT במהלך ההריון.
בבדיקה זו נלקחת בדיקת דם פשוטה של האם במהלך ההריון, שם מאותר שיירי DNA עובריים. כמו כן, ניתן לאתר את התסמונת בבדיקת סיסי שליה / מי שפיר לצ'יפ גנטי.
על כרומוזום 13 נמצא הגן ATP7B שמוטציות בו יכולות לגרום למחלת ווילסון. מדובר במחלה שפוגעת במנגנוני אגירת הנחושת בגוף, מה שמביא לאגירת יתר של נחושת. הנחושת נאגרת בעיקר בכבד, במוח ובעיניים.
תסמיני המחלה לרוב מופיעים בין גילאי 6 עד 45, אך לרוב מופיעים בגיל העשרה. מחלת הכבד תהיה לרוב ההסתמנות הראשונית של המחלה, והילד עשוי לסבול מצהבת, חולשה, אובדן תיאבון, ועלייה באנזימי הכבד בבדיקות דם.
המחלה יכולה גם להיות מלווה בתסמינים נוירולוגיים או ובמגוון הפרעות נפשיות. המחלה עוברת באופן הורשה רצסיבי. במצב זה, שני ההורים נשאים של המוטציה והילד החולה מקבל את העותק (האלל) הלא תקין של הגן מכל אחד מההורים.
מאחר שהמוטציות האפשריות הפוגעות בגן ATP7B רבות, אבחנה או בדיקת נשאות באמצעות בדיקות גנטיות תועדף כאשר יש סיפור רקע משפחתי של המחלה, או לצורך הבנת המרכיב הגנטי לאחר אבחון על סמך ממצאים קליניים של הילד.
מוטציה שכיחה יחסית בכרומוזום 13 עשויות לגרום לפגיעה בשם חרשות מולדת Nonsyndromic hearing loss / deafness. כמחצית מהמקרים הקשים יותר של חירשות מולדת נגרמים ממוטציה בגן GJB2 שבכרומוזום 13, אשר מקודד לחלבון קונקסין 26, אותו ניתן למצוא על גבי ממברנה של תאים מסויימים.
חירשות הנגרמת ממוטציה בגן זה היא בעלת אופן הורשה רצסיבי ומכונה DFNB1. השכיחות של המחלה מגיעה לכדי 1-3 לכל אלף לידות חי.
אובדן השמיעה יכול להיות באוזן אחת או בשתיהן וחומרת הפגיעה יכולה להיות מפגיעה קלה ביותר עד פגיעה חמורה וחירשות מוחלטת, כאשר ישנם מקרים שבהם אובדן השמיעה יכול להידרדר עם השנים, כבר החל ממועד הלידה.
מאחר שמדובר בתסמונת שעוברת בתורשה, הורים חירשים יכולים לעבוד בדיקות גנטיות לאיתור המוטציות בגן זה ואחרים ולהבין את אופן התורשה המשפחתי.
ניתן לבצע אבחון טרום-השרשה PGD כדי למנוע את העברת המחלה לדור הבא אם הם חפצים בכך. יש להדגיש שהגורמים לחירשות מולדת הם מגוונים ויכולים להיות גם חלק מתסמונות אחרות או בשל גורמים סביבתיים כגון זיהום תוך רחמי או פגיעות מגוונות לאחר הלידה.
רטינובלסטומה היא סרטן נדיר ברשתית העין שמופעה בילדות המוקדמת, לרוב עד גיל 5. בכשני שליש מהמקרים הפגיעה היא בעין אחת ובשאר המקרים הפגיעה היא בשתי העיניים.
ברוב המקרים הסרטן נגרם כתוצאה ממוטציה בגן RB1. מדובר בגן מסוג tumor-suppressor, כלומר גן שבתפקודו התקין מונע התפתחות סרטן, אך בשל מוטציה בו נפגעים מנגנוני הבקרה התאיים שאחראים על התחלקות תקינה של התא.
בכשליש מהמקרים המוטציה היא תורשתית ובעלת אופן הורשה דומיננטי, כלומר מספיק הורה אחד שנושא את הגן הפגום על מנת להעביר את המחלה לצאצא. בצורה התורשתית לרוב יהיה סיפור רקע משפחתי של רטינובלסטומה בגיל צעיר, ובמקרה זה יש להתייעץ עם גנטיקאי.
קשה לדבר על כרומוזום 13 בלי להזכיר את הגן BRCA2 המצוי בו, שהוא גן המחובר באסוציאציה חזקה לסוגי סרטן מסויימים בנשים ובגברים ובראשם סרטן השד, סרטן השחלות וסרטן הפרוסטטה.
יחד עם BRCA1, שנמצא על כרומוזום 17, מוטציות שפוגעות בגנים אלה מהוות גורמי סיכון לסרטן משפחתי מסוגים אלה. עם זאת, הסרטן הנגרם כתוצאה מפגיעה בגנים אלה יופיע לרוב בגיל מאוחר ולא בילדות. מאחר שהמוטציות הן תורשתיות, ניתן לאבחן נשאות בבדיקות גנטיות המיועדות לאבחון סרטן.
להלן רשימה נוספת של תסמונות ופגיעות הנובעות בשל פגיעה במבנה של כרומוזום 13:
- מחלת הירשפרונג
- MODY סוכרת מבוגרים התוקפת צעירים
- סינדרום חסר מזערי של 13q
- תסמונת ורדנבורג
- תסמונת יאנג-מאדרס Young–Madders syndrome
- לוקמיה לימפוציטית כרונית
- מחלה נדירה בשם Propionic acidemia
בין השאר מוכרות 18 מוטציות באזורים שונים של כרומוזום 13, שעלולות לגרום לאוטיזם, כאשר את המוטציות כולן ניתן לאבחן באמצעות בדיקת צ'יפ גנטי בשלבי ההריון הראשוניים.
מוטציה בכרומוזום 13 אובחנה רק לאחר הלידה?
בכל שנה נולדים בישראל עשרות ילדים, בנות ובנים, המאובחנים בשלב כלשהו לאחר הלידה עם פגיעה משמעותית במבנה של כרומוזום 13, פגיעה אשר גוררת אחריה תופעות מגוונות שילוו את הילד/ה למשך כל החיים.
בכל אחד מאותם מקרים חשוב שההורים יפנו להתייעצות עם עורך דין מומחה בתחום הרשלנות הרפואית, במטרה לבחון האם היתה אפשרות לאבחן את המוטציה הגנטית הספציפית כבר בתחילת ההריון והאם ניתן להורים הסבר על אותן בדיקות אבחנתיות שהיה ניתן לעבור בתחילת ההריון.
אם ימצא, מעיון בתיק הרפואי מתקופת מעקב ההריון, כי להורים לא ניתן הסבר מפורט על הבדיקות הגנטיות האמורות, הרי שנשללה מהם כבר בתחילת ההריון כל אפשרות לקבל החלטה מושכלת וחשובה לגבי ניהול ההריון, שאז המדובר על רשלנות רפואית חמורה מצד הרופא המטפל.
במילים אחרות, רופא הנשים שמלווה את מעקב ההריון שלך, כל מעקב הריון של כל אשה בכל גיל וללא יוצא מן הכלל, חייב להסביר כבר בתחילת ההריון על האפשרות לעבור בדיקת סיסי שליה / מי שפיר לצ'יפ גנטי וכמו כן, עליו להסביר על האפשרות לעבור בדיקת NIPT ובדיקת אקסום.
הגם שבדיקות אלו אינן ממומנות בשגרה על ידי קופת החולים ויש לעבור אותן באופן פרטי, קיימת חובה מוחלטת על הרופאים להסביר עליהן לפרטים להורים לעתיד, על מנת שההורים יוכלו לשקול ולהחליט האם לבצע את הבדיקות הקריטיות, בדיקות שעשויות לאבחן מאות מוטציות גנטיות בעובר, כבר בחודשי ההריון הראשוניים - בין השאר עשורת רבות של מוטציות אפשריות במבנה של כרומוזום 13 כאמור.
אם נולד/ה לך ילד/ה שאובחנ/ה לאחר הלידה עם מוטציה משמעותית בכרומוזום 13, מבלי שרופא הנשים הסביר ויידע אתכם כבר בתחילת ההריון על האפשרות לעבור בדיקות גנטיות כאמור, הרי שעומדת לכם הזכות המלאה לפנות ולהגיש תביעת פיצויים בשל רשלנות רפואית.
עורכי דין שלנו עונים לשאלות של הורים
לאורך השנים האחרונות טיפל משרד סולר קפלינסקי במאות מקרים של פגיעות גנטיות שלא אובחנו בזמן הלידה, ובין השאר גם מקרים של פגיעה במבנהו של כרומוזום 13.
לפניך כמה שאלות [אנונימיות] שהופנו אלינו על ידי הורים מודאגים, ותשובות כפי שניתנו על ידי עורכי הדין במשרד, תשובות שעשויות להיות רלוונטיות גם למקרים אחרים ודומים, למרות שחשוב להתייחס לכל מקרה של פגיעה גנטית לגופו ולבדוק אותו בהתאם לנסיבותיו הפרטניות.
בהריון הראשון בגיל 27 ביצעתי את כל הבדיקות שהפנו אותי אליהן במעקב ההריון בקופת חולים כללית והכל היה תקין. לאחר הלידה גילו לילד אוושה בלב ואבחנו באקו לב מום מסוג VSD, כמו כן מבנה הפנים היה מעט מוזר עם עיניים קטנות במיוחד. בגיל חודש התחילו התקפי אפילפסיה ובבדיקת צ'יפ גנטי מצאו לילד בעיה גנטית מסוג מחיקה מזערית באזור 13q. בגיל שנתיים הילד אובחן על הספקטרום האוטיסטי. אנחנו לא מבינים איך לא ראו את הבעיה בלב בסקירה ואיך לא אבחנו את הבעיה בהריון. מה דעתכם?
מתיאור הנסיבות עולה הרושם כי יש עילה לתביעה בשל רשלנות רפואית.
נתחיל דווקא ממום הלב מסוג VSD - ventricular septal defect זהו פגם (חור) במחיצה בין שני חדרי הלב הימני והשמאלי. מדובר בבעיה נפוצה למדי כאשר הפגם יכול להיות קטן ולהיסגר מעצמו או גדול וכזה שיצריך טיפול כירורגי.
את המום הזה לעיתים קרובות לא רואים בסקירת מערכות, במיוחד כאשר הוא קטן. המום מסוג VSD אכן מופיע בשכיחות גבוהה יותר בעוברים עם בעיות גנטיות אולם יכול להופיע גם כמום בודד ללא כל בעיה גנטית כאשר אין צורך לטפל בו או שהוא דורש טיפול כירורגי לא מורכב עם אחוזי הצלחה גבוהים.
באשר לבעיה הגנטית 13q microdeletion המדובר בחסר או מחיקה של חומר גנטי על פני הזרוע הארוכה של כרומוזום 13, מחיקה זו ידועה ככזו שעלולה לגרום לאוטיזם, בעיות נוירו-קוגניטיביות שונות, אפילפסיה וכן מתבטאת לעיתים במבנה פנים ייחודי וכאמור גם מומי לב.
הרופא אשר מבצע מעקב הריון חייב להסביר לכל אישה בכל גיל ובכל הריון על האפשרות לבצע בדיקת צ'יפ גנטי במי שפיר על מנת לאבחן כבר בתחילת ההריון שינויים גנטיים דוגמת 13q microdeletion ועוד מאות מוטציות אחרות העלולות לגרום לבעיות שונות דוגמת אוטיזם, מגבלה שכלית התפתחותית, אפילפסיה, חירשות ועוד.
אם הסבר על האפשרות לבצע בדיקת צ'יפ גנטי CMA בהריון לא ניתן לך ונולד לך ילד עם בעיה גנטית שניתן היה לגלות באמצעות בדיקת צ'יפ גנטי הרי שיש עילה לתביעה כנגד הגורם שביצע את מעקב ההריון – במקרה שלכם שירותי בריאות כללית.
קראי עוד בנושא: בדיקת הצ'יפ הגנטי חשובה והרופא חייב להסביר על כך לכל אשה!
אחרי הריון תקין נולדה לנו תינוקת עם מחלה שנקראת Blackfan–Diamond Syndrome, שגורמת לילדה אנמיה קשה ועוד בעיות שונות. אין לאף אחד במשפחה שלי או של בעלי בעיה כזו ואנחנו לא מבינים איך לא ראו את זה בהריון, האם נתקלתם בבעיה זו?
Blackfan–Diamond Syndrome היא מחלה מולדת ונדירה יחסית הגורמת לאנמיה בשל מחסור בתאי דם אדומים בשל פגיעה בייצורם במח העצם.
המחלה נובעת בדרך כלל משינוי בגנים בזרוע הארוכה של כרומוזום 19. בחלק מהמקרים מקור המחלה הנו במחיקה בזרוע הארוכה של כרומוזום 19 באזור 19q13.2.
אם יתברר כי במקרה של בתכם ניתן לאבחן את המחלה בבדיקת צ'יפ גנטי וכי בזמן ההריון רופא הנשים לא הסביר לך על האפשרות לבצע בדיקת צ'יפ גנטי במי שפיר הרי שניתן יהיה לבסס תביעת רשלנות רפואית.
חשוב לציין כי את התביעה בגין אי מתן הסבר על בדיקת צ'יפ גנטי בהריון ובעקבות זאת לידת ילדה הסובלת משינוי גנטי ומחלה קשה ניתן להגיש לכל המאוחר עד גיל 7 של הילדה ולכן חשוב לפנות סמוך לאחר האבחנה הגנטית אל עורך דין המתמחה בתחום הרשלנות הרפואית.
נולדה לנו ילדה לאחר הריון שגרתי ותקין. בגיל שנה וחצי היא אובחנה עם עיכוב התפתחותי ולאחר בדיקת צ'יפ גנטי התגלתה בעיה מסוג 13q14 DELETION SYNDROME. לילדה יש בעיות ראיה והסבירו לנו שהיא בסיכון גבוה למחלת סרטן בעיניים. אני רוצה לתבוע את קופת חולים שלא גילו את הבעיה בהריון כי הבנתי מהרופא רק אחרי הלידה שבהריון הבא אפשר לעשות בדיקת מי שפיר ובדיקת צ'יפ גנטי כדי לגלות את הבעיה. מה דעתכם הסיכויים של תביעה כזאת?
שינוי גנטי מסוג 13q14 מתאפיין במחיקת מידע גנטי מהזרוע הארוכה של כרומוזום 13. לחלק גדול מהילדים שנולדים עם שינוי גנטי זה יש מבנה פנים אופייני דיסמורפי, עיניים קטנות וסיכון מוגבר לפתח בילדות סרטן מסוג רטינובלסטומה – גידולים בתאי רשתית העין.
אצל חלק מהילדים המאובחנים עם מוטציית 13q14 מאובחן גם עיכוב התפתחותי ברמות שונות.
אין מחלוקת שבכל הריון בכל גיל אצל כל אישה הרופא אשר מבצע את מעקב ההריון חייב להסביר לאישה ההרה על האפשרות לבצע בדיקת צ'יפ גנטי במי שפיר.
הדרך לבחון את סיכויי התביעה במקרה זה הנה פשוטה יחסית. יש לפנות לעורך דין מנוסה בתחום הרשלנות הרפואית, שיוכל לקבל את תיק מעקב ההריון המלא ולבחון האם ניתן לך הסבר כזה בידי הרופא והאם הוא תועד. אם לא ניתן הסבר לגבי בדיקת צ'יפ גנטי והוא לא תועד בתיק סיכויי הצלחת התביעה גבוהים.
את התביעה ניתן להגיש עד 7 שנים ממועד הלידה ובטרם תחול התיישנות. רצוי כי תפנו בהקדם לקבלת ייעוץ משפטי פרטני בפני עורך דין מומחה בתחום.
