ביטוח סיעודי לילד אוטיסט: מימוש הזכות לתגמולי הביטוח
כמעט לכל ילד בישראל יש ביטוח סיעודי באחת מקופות החולים, כבר ממועד הלידה. אחת הזכויות החשובות והמשמעותיות ביותר עבור הורי הילדים שאובחנו עם אוטיזם היא הזכאות לתגמולי הביטוח הסיעודי עבור הילד.
תגמולי הביטוח הסיעודי משולמים על על ידי קופת החולים, באמצעות חברת הביטוח ובמקביל גם מפוליסת ביטוח סיעודי פרטית, אם קיימת, למשך 5 או יותר, בהתאם לתנאי פוליסת הביטוח. המדובר בסכומים שעשויים להגיע עד לחצי מיליון ש"ח ויותר.
על פי תנאי פוליסת הביטוח הסיעודי ילדים שאובחנו עם אוטיזם זכאים לתשלום גמלה אם הם מוגדרים תשושי נפש או אם הם עומדים בקריטריונים לפי מבחן ADL. הלכה למעשה, תגמולי הביטוח הסיעודי מגיעים כמעט לכל ילד.ה על הספקטרום האוטיסטי, גם לילדים בתפקוד גבוה וכמובן שלילדים בתפקוד בינוני ונמוך.
קופות החולים וחברות הביטוח אינן ממהרות לשלם את תגמולי הביטוח והלכה למעשה, הורים רבים כלל אינם מודעים לזכותם מול קופת החולים וחברות הביטוח ואלו שמכירים את הזכות, פונים לקופת החולים ולחברת הביטוח ולרוב נתקלים בכתף קרה וסירוב לתשלום תגמולי הביטוח למרות פוליסת הסיעוד של הילד.ה.
פוליסות הביטוח הסיעודי לאזרחי ישראל
ישנם מספר סוגים של פוליסות ביטוח סיעודי: פוליסות ביטוח סיעודי של חברות הביטוח הפרטיות, ופוליסות ביטוח סיעודי קבוצתי אחיד של קופות החולים הציבוריות, שאף הן למעשה, מונפקות על ידי חברות הביטוח הפרטיות.
החל משנת 2019 ואילך חברות הביטוח חדלו לשווק פוליסות ביטוח סיעודי פרטי חדשות וזאת כפי הנראה עקב השחיקה ברווחיותן. פוליסת ביטוח סיעודי פרטי שנרכשה בעבר מחברת ביטוח פרטית תמשיך להיות תקפה גם כיום, אולם אם המבוטח שרכש אותה יחליט לבטל אותה, הוא לא יוכל לרכוש פוליסה חדשה תחתיה מחברת ביטוח פרטית.
בעבר, חברות הביטוח הפרטיות נהגו לשווק גם פוליסות ביטוח סיעודי קבוצתיות, שיועדו בעיקרן למקומות עבודה וארגונים שונים, אולם גם הן בוטלו למעשה לאחר שהמפקח על הביטוח קבע שלא ניתן לחדשן לאחר יום 31.12.2017.
לבעלי הפוליסות הקבוצתיות ניתנה אפשרות מוגבלת בזמן להצטרף לפוליסת ביטוח סיעודי פרטי, תוך שמירה על רצף זכויות מלא, ללא הצהרת בריאות וללא בחינה מחודשת של מצב בריאותם, וזאת לפי תנאי הזכאות שפורטו בביטוח הקבוצתי שלהם שהסתיים.
כתוצאה מכל האמור לעיל, פוליסות הסיעוד החדשות היחידות שלמעשה ניתן לרכוש כיום נכון לתחילת שנת 2023 הנן פוליסות הביטוח הסיעודי הקבוצתי של קופות החולים.
עד לשנת 2016, כל אחת מקופות החולים בארץ הציעה פוליסת ביטוח סיעודי קבוצתית בעלת תנאים שונים ויחודיים, דבר שהקשה על בדיקת תנאי הפוליסות והשוואתם בין 4 קופות החולים: כללית, מכבי, לאומית ומאוחדת.
בעקבות הרפורמה שנערכה בשוק הביטוח הסיעודי בארץ ואשר עוגנה בהוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים), התשע"ו-2015, חוייבו כל קופות החולים להציע לחבריהם פוליסת סיעוד קבוצתית אחידה, בעלת תנאים עיקריים זהים, לרבות לגבי תנאי הכיסוי הביטוחי ותשלום התגמולים וזאת החל מיום 1.7.2016.
כתוצאה מכך, ההבדלים בין פוליסות הביטוח הסיעודי של קופות החולים מתבטאים בעיקרם בסכומי הפרמיה, איכות השירות והיקף קבלת התביעות.
שימו לב: לא רבים מודעים לכך, אבל הפוליסות הקבוצתיות של קופות החולים מאפשרות לחברי הקופה לצרף לפוליסה שלהם את ילדיהם, ממועד היוולדם ועד הגיעם לגיל 18 וזאת חינם וללא תשלום דמי פרמיה גם עבור הילדים - יש לבדוק בנוסח הספציפי של כל פוליסה לגופה כיצד מתבצע צירוף הילדים של חברי הקופה לפוליסה.
לידיעתכם: נכון לתחילת שנת 2023 קופת החולים שירותי בריאות כללית מבטחת את חבריה בפוליסת ביטוח סיעודי בחברת הביטוח הראל, קופת החולים מכבי שירותי בריאות מבטחת את חבריה בפוליסת ביטוח סיעודי בחברת הביטוח הפניקס, קופת החולים לאומית שירותי בריאות מבטחת את חבריה בפוליסת ביטוח סיעודי בחברת הביטוח מנורה וקופת החולים מאוחדת מבטחת את חבריה בחברת הביטוח מנורה.
חשוב להכיר את פוליסת הביטוח הסיעודי
הזכות לביטוח סיעודי לילדים אוטיסטים באמצעות פוליסות הביטוח הסיעודי הקבוצתיות שמשווקות על ידי קופות החולים הנה כפי הנראה אחת הזכויות שהורים לילדים אוטיסטיים הכי לא מודעים לה, ועל כן חשוב שבעתיים להבהיר נושא זה.
חוסר המודעות בנושא זה נובע בין היתר מאחר שביטוח סיעודי נקשר אסוציאטיבית בדרך כלל עם אנשים קשישים וכן מאחר שלא רבים בציבור מודעים לשינוי שנעשה בנושא זה לפני מספר שנים.
נכון לשנת 2023, כל ילד שיש לאחד מהוריו פוליסת ביטוח סיעודי קבוצתית של קופת החולים שבה הוא חבר, זכאי אף הוא לכיסוי ביטוחי במסגרת אותה הפוליסה, בחינם וללא עלות נוספת וזאת מרגע היוולדו ועד הגיעו לגיל 18.
חשוב להבהיר כי לא זה היה המצב בעבר. למעשה, עד לשנת 2016, כל אחת מקופות החולים בארץ הציעה פוליסת ביטוח סיעודי קבוצתית בעלת תנאים שונים משלה, דבר שהקשה על בדיקת תנאי הפוליסות והשוואתם.
בעקבות הרפורמה שנערכה בשנת 2016 בשוק הביטוח הסיעודי בארץ, חוייבו כל קופות החולים להציע לחבריהם פוליסה סיעוד קבוצתית אחידה, בעלת תנאים עיקריים זהים, לרבות לגבי תנאי הכיסוי הביטוחי ותשלום התגמולים, וזאת החל מיום 1.7.2016.
כתוצאה מכך, ההבדלים בין הפוליסות הביטוח הסיעודי של קופות החולים מתבטאים בעיקרם בסכומי הפרמיה שעל כל אחד מחברי הקופות לשלם, איכות השירות שניתן למבוטחים והיקף קבלת התביעות.
עוד נקבע שכל מי שרכש פוליסת ביטוח סיעודי של הקופה בה הוא חבר בכפוף לתשלום דמי פרמיה, רשאי גם רשאי לצרף את ילדיו הקטינים לפוליסה זו, ללא תשלום פרמיה גם עבורם - כלומר, בחינם - וזאת עד הגיעם לגיל 18.
אולם, אליה וקוץ בה, סעיף 11(6) להוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים), התשע"ו-2015, מחריג מתחולת הפוליסה "מקרה ביטוח שאירע לראשונה ב-36 החודשים הראשונים לחייו של מבוטח".
כלומר, סעיף זה מחריג למעשה מתחולת הפוליסה ילדים שאובחנו כסיעודיים לפני הגיעם לגיל 3. באופן טבעי, חריג זה עורר תרעומת רבה בקרב הוריהם, שהקימו קול צעקה ופנו למפקחת על הביטוח בבקשה לבטלו.
ואמנם, בתחילה, המפקחת שקלה להיעתר לפנייתם, ובעקבות זאת היא פירסמה טיוטא של חוזר מטעם משרד האוצר אשר הורה על ביטול חריג זה, החל מיום 1.7.2017. אולם, בדיעבד, טיוטת חוזר זה לא אושרה סופית ולא הבשילה לכדי נוסח מחייב ובר תוקף, וזאת על אף פרסומים מטעים שונים שישנם ברשת בעניין זה.
כתוצאה מכך, המצב שהיה נותר על כנו, כך שגם כיום, נכון לשנת 2022, לא ניתן לכאורה לקבל תגמולים לפי פוליסות הביטוח הסיעודי הקבוצתי של קופות החולים עבור ילדים שאובחנו כסיעודיים מתחת לגיל 3, למעט מספר מועט של מקרים חריגים כמו מחלוקת לעניין מועד אבחון האוטיזם [לפני גיל 3 או אחרי גיל 3] וכן במקרים של החמרת מצב שחלה אצל הילד.ה אחרי גיל 3.
לעניינים החריגים והגשת תביעה לביטוח הסיעודי של קופת החולים עבור ילד.ה שאובחנ/ה לפני גיל 3 מומלץ לפנות ולהתייעץ עם עורך דין מנוסה.
תנאי הזכאות לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי מקופות החולים
לפי תנאי פוליסת הביטוח הסיעודי הקבוצתית של קופות החולים, כל מבוטח זכאי לקבלת תגמולי סיעוד במשך עד 5 שנים וזאת לפי אחת משתי החלופות הבאות:
מבחן התלות - מבחן ADL - Activities of Daily Living
חלופה זו חלה לגבי מבוטח שאינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי של לפחות 3 פעולות מתוך 6 הפעולות היומיומיות הבאות: לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגריים, ולהתנייד באופן עצמאי.
ישנם לא מעט ילדים על הרצף האוטיסטי, במיוחד ילדים בתפקוד נמוך, שזקוקים לעזרה יומיומית לצורך ביצוע הפעולות הללו, כולן או לפחות מחציתן, ועל כן הם יכולים לכאורה לקבל כיסוי ביטוחי לפי חלופה זו.
תשישות נפש
חלופה זו חלה לגבי מבוטח שהוגדר כתשוש נפש על ידי רופא מתאים. תשישות נפש מוגדרת כפגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר, וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה, שסיבתה נובעת ממצב בריאותי כגון אלצהיימר, או מצורות דמנטיות שונות.
כפי שניתן לראות, הגדרה זו מתאימה לפי ניסוחה הרבה יותר למבוטחים קשישים שלוקים בדמנציה וכדומה, מאשר לילדים.
עם זאת, ישנם גם לא מעט ילדים מוגבלים, כולל ילדים אוטיסטים, שיש להם ליקויים בכושר ההבנה והשיפוט שלהם ואשר אינם מסוגלים לזהות סכנות ולהתמודד מפניהן ועקב כך זקוקים להשגחה מתמדת. לפיכך, רוב הילדים שאובחנו על הספקטרום האוטיסטי זכאים לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי בהתאם להגדרת תשוש נפש.
סכום תגמולי הביטוח הסיעודי של קופות החולים
סכום תגמולי הביטוח החודשי של המבוטח לפי פוליסת הביטוח הסיעודי הקבוצתית של כל קופות החולים מחושב לפי גיל המבוטח במועד הצטרפותו לראשונה לביטוח הסיעודי, ומקום השהייה שלו, כלומר, בבית או במוסד סיעודי.
גיל הצטרפות מבוטח ששוהה בבית מבוטח ששוהה במוסד סיעודי
0 – 49 5,500 ₪ 80% מהסכום ששולם למוסד ועד ל-10,000 ₪
50 – 59 4,500 ₪ 80% מהסכום ששולם למוסד ועד ל-6,500 ₪
60 ומעלה 3,500 ₪ 80% מהסכום ששולם למוסד ועד ל-4,500 ₪
סכומי התגמולים שלעיל נכונים לחודש יולי 2016 והם צמודים למדד המחירים לצרכן.
מן האמור לעיל עולה כי ילד אוטיסט שהוגדר כסיעודי ומתגורר בביתו, זכאי לתגמולי ביטוח בסך של 5,500 ₪ לחודש בצירוף הפרשי הצמדה למדד מיולי 2016. אם הוא שוהה במוסד סיעודי, הוא יהיה זכאי לתגמולי ביטוח בסך 80% מהסכום ששולם למוסד ועד ל-10,000 ₪ לחודש, בצירוף הפרשי הצמדה למדד מיולי 2016. כאמור, התגמולים משולמים למשך עד 5 שנים או 60 חודשים.
ביטוח סיעודי פרטי לילדים אוטיסטים
מלבד הכיסוי הביטוחי שניתן לילד האוטיסט במסגרת פוליסת הביטוח הסיעודי הקבוצתית שהוריו רכשו באמצעות קופת החולים, ניתן גם לרכוש עבורו פוליסת ביטוח סיעודי אישית מאחת מחברות הביטוח הפרטיות.
אלו, בניגוד לקופות החולים, אינן מחוייבות לשווק פוליסת ביטוח אחידה ועל כן הן רשאיות לקבוע את תנאי הפוליסה שלהן לפי שיקול דעתן, אם כי בכפוף כמובן להוראות החוק והוראות הפיקוח על הביטוח בארץ לגבי ביטוחים בכלל וביטוחים סיעודיים בפרט.
כך למשל, ניתן למצוא פוליסות ביטוח סיעודי פרטי שמשלמות תגמולי ביטוח הרבה יותר גבוהים מאלו שמשולמים לפי הפוליסות של קופות החולים, ו/או פוליסות שמשלמות את תגמולי הביטוח אף לכל החיים, במקום 5 שנים כמו קופות החולים - הכל בכפוף לתשלום דמי פרמיה גבוהים יותר כמובן.
יחד עם זאת, יש גם לקחת בחשבון שחברות הביטוח לא בדיוק ששות לבטח אנשים שנמצאים על הרצף האוטיסטי, מטעמי כדאיות כלכלית שאין צורך להרחיב עליהם את הדיבור.
בעניין זה חשוב להיות מודע לסעיף 19לה(א) לחוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות, תשנ"ח-1998, אשר קובע שחברת הביטוח איננה רשאית לסרב לבטח אדם עם מוגבלות, אם הסירוב איננו מבוסס על "נתונים אקטואריים, נתונים סטטיסטיים, מידע רפואי, או מידע אחר, שהם אמינים ורלוונטיים להערכת הסיכון הביטוחי המסוים".
אם חברת הביטוח החליטה לסרב לבטח את האדם בעל המוגבלות, עליה גם למסור לו "הודעה מנומקת בכתב עם תמצית בסיס הנתונים, אם המבטח התבסס עליהם במתן ההחלטה, וכן תמצית המידע שעליהם התבסס", בהתאם לסעיף 19לה(ז)(1) לחוק זה. ככל שחברת הביטוח פעלה שלא כדין, מומלץ לפנות ולהיעזר בשירותיו של עורך דין המתמחה בדיני ביטוח סיעודי.
ביטוח סיעודי קבוצתי
ארגוני עובדים גדולים ועמותות כמו ארגון נכי צה"ל מאפשרים לחבריהם לרכוש פוליסת ביטוח סיעודי קבוצתית, ובמקרים רבים ההצטרות של ילד.ה אל הפוליסה הקבוצתית של ההורה הנה אוטומטית.
הלכה למעשה, למאות אלפי אזרחים בישראל יש פוליסת ביטוח סיעודי קבוצתית, המעניקה כיסוי גם לילדים, ובמקרה של אבחון ילד.ה עם אוטיזם עומדת להורים הזכות המלאה לפנות אל חברת הביטוח בדרישה לקבל את תגמולי הביטוח הסיעודי עבור הילד.
חשוב לדעת כי במקרה שלילד.ה יש פוליסת ביטוח סיעודי במסגרת קופת החולים ובמקביל, גם פוליסת ביטוח סיעודי פרטית באמצעות אחד מהוריו, עומדת להורים הזכות לקבל פיצוי כפול, משתי פוליסות הביטוח וברוב המקרים המדובר בסכומי עתק.
