מוטציה דה נובו שעלולה לגרום להתפתחות פיגור שכלי

מוגבלות שכלית התפתחותית על רקע גנטי

הגוף שלנו מורכב ממיליארדי תאים שהחלו כולם את חייהם בשני תאים בלבד, תא הביצית ותא הזרע שהגיעו מההורים. בעת חלוקת התאים' ה-DNA (החומר התורשתי) משתכפל, ובמהלך תהליך זה יכולות לקרות טעויות ולהיווצר מוטציות גנטיות בלתי צפויות.

כאשר המוטציות לא עוברות בתורשה מההורים ונוצרות בפעם הראשונה לאחר ההפריה, אנחנו קוראים להן מוטציות דה נובו או מוטציות טריות.

מסיבה זו, אם נבדוק את ה-DNA של ההורים לא נצליח למצוא את המוטציות האלה, שכן התינוק יהיה הדור הראשון שיישא אותן. חשוב לציין כי במרבית המקרים אין למוטציות כל משמעות, כלומר הן מוטציות "שקטות", אך לעיתים המוטציות פוגעות באיזורים גנטיים החיוניים להתפתחות התקינה של העובר, או בגנים חשובים שמתבטאים בגיל מבוגר יותר.

במצבים אלה יכולות להיגרם לתינוק תסמונות שונות ומגוונות, שלעיתים יכולות לגרום למחלה חשוכת מרפא ולנכות מלאה לצמיתות.

אחד התסמינים הנפוצים הנגרמים כתוצאה מתסמונות גנטיות הוא הפרעה קוגניטיבית. חומרת ההפרעה משתנה ממקרה למקרה, גם כאשר מדובר באותה התסמונת, ויכולה לנוע מפגיעה קלה ב-IQ ועד לפיגור שכלי של ממש. למעשה, כיום המונח "פיגור שכלי" פחות נמצא בשימוש והחליף אותו המונח "מוגבלות שכלית התפתחותית".

נכון למועד כתיבת שורות אלו מוכרות עשרות מוטציות גנטיות שעלולות, בהסתברות גבוהה, לגרום לפיגור שכלי ברמה משתנה - כאשר כולן מוטציות דה נובו, שניתן וחשוב לאבחן בעובר כבר בתחילת ההריון.

אבחון טרום לידתי

את המחלות הגנטיות ניתן לחלק לשתי קטגוריות עיקריות, מחלות תורשתיות ומחלות דה-נובו, כלומר כל אותן מוטציות שאינן תורשתיות ואינן עוברות מההורים.

החלוקה היא די גסה, שכן קיימות מחלות שיכולות במקרים מסויימים לעבור בתורשה ובמקרים אחרים להופיע ללא כל היסטוריה משפחתית של המחלה. קיים יתרון אבחנתי ברור במחלות תורשתיות, שכן ניתן לבדוק נשאות אליהן כבר על ידי בדיקתם של ההורים טרם ההריון.

בישראל קיימות בדיקות סקר גנטיות שנמצאות בסל הבריאות ומיועדות כדי לאבחן מחלות תורשתיות שנמצאות בשכיחות מוגברת אצל בני זוג בעלי מוצא משותף. עם זאת, בדיקות הסקר של משרד הבריאות מכסות רק את המוטציות העיקריות שגורמות לתסמונות אלה ולכן גם הן עלולות לפספס אבחנה.

מנגד, מוטציות דה נובו לא ניתנות לאיתור דרך בדיקות של ההורים ויש צורך בגישה לחומר הגנטי של העובר על מנת לנסות ולאתרן. לכן, על מנת לאבחן את אותן המוטציות בשלב מוקדם ככל שניתן בהריון נלקחת בדיקת מי שפיר או סיסי שליה, שמכילה DNA עוברי.

לאחר מכן מתבצעת בדיקת צ'יפ גנטי, שגם היא נמצאת בסל הבריאות במקרים מסויימים ו/או בדיקת אקסום, שניתנת לביצוע במכונים פרטיים והיא בעל פוטנציאל אבחנתי גבוה יותר.

במקביל לבדיקות הגנטיות הנ"ל, ניתן לעשות שימוש גם בשיטת ה-NIPT, שעושה שימוש בבדיקת דם פשוטה של האם, על מנת לאתר מספר מוגבל של תסמונות עיקריות שעלולות לגרום לתחלואה של התינוק.

החיסרון העיקרי הנו שבאמצעות בדיקת NIPT ניתן לאתר רק מספר מצומצם של תסמונות גנטיות, ובכל מקרה בדיקת ה-NIPT אינה מהווה תחליף לבדיקת צ'יפ גנטי או אקסום כאמור.

בכל מקרה ובכל הריון, כפי שנסביר בפירוט בהמשך הדברים, רופא הנשים שמלווה את ההורים במסגרת מעקב ההריון חייב להסביר להם על שלושת הבדיקות הגנטיות הנ"ל, על מנת שההורים יוכלו לקבל החלטה מושכלת האם לבצע את הבדיקות או להימנע מביצוען.

פיגור שכלי על רקע גנטי

בסקירה שלפניך נתמקד בהסברים אודות מספר מוטציות דה נובו שגורמות לפיגור שכלי, כאשר את כולן ניתן לאבחן בשלב העוברי באמצעות בדיקת צ'יפ גנטי.

תסמונת דאון

תסמונת דאון נקראת גם טריזומיה 21 מפני שאנשים עם התסמונת נושאים שלושה עותקים של כרומוזום 21, כאשר במצב תקין לכל אדם יש שני כרומוזומים. מדובר באחת התסמונות הגנטיות המפורסמות ביותר, שכן היא התסמונת הנפוצה ביותר שגורמת למוגבלות שכלית התפתחותית.

אלמלא האפשרות לאבחון בשלב העוברי, אחת מכל 800 לידות בישראל תהיה לידה של ילד או ילדה עם תסמונת דאון. התסמונת יחודית ביחס לתסמונות גנטיות אחריות, מאחר שילדים הנולדים איתה שורדים שנים רבות לאחר הלידה. הגיל הממוצע אליו מגיעים אנשים עם תסמונת דאון הוא 53.

למרות שידוע כי המחלה נגרמת מהכפלה עודפת של כרומוזום 21, הרבה נחקר על התסמונת ועל השאלה מדוע היא מבטאת את התסמינים המזוהים איתה, שכן מדובר בהפרעה כרומוזומלית ללא חסר של מידע גנטי.

אמנם ידוע כי במחלות גנטיות מסויימות עודף ביטוי של גנים יכול להיות מזיק, אך בשל מספרם הרב של הגנים בכרומוזום 21 עד היום לא ברור בוודאות מיהם אותם גנים שביטויים ביתר גורם למאפייני התסמונת.

תסמונת דאון היא תסמונת רב מערכתית ולכן היא מלווה בתסמינים מגוונים. אנשים עם תסמונת דאון הם בעלי קומה נמוכה, היפוטוניה (חולשת שרירים) ובעיות נוספות בשרירים ובשלד. הפגיעה הנוירולוגית היא המזוהה ביותר עם המחלה, ומתבטאת בעיקר במוגבלות שכלית התפתחותית (פיגור שכלי) ובמגוון הפרעות נפשיות כגון דיכאון והתקפי חרדה.

תינוק עם תסמונת דאון לרוב מתחיל לדבר בגיל מאוחר יותר. בעיות נוספות כוללות מומי לב מורכבים, אפילפסיה, דום נשימה בשינה, תת פעילות של בלוטת התריס, הפרעות שמיעה וראייה והפרעות המטולוגיות.

כמעט כל האנשים עם תסמונות דאון חווים ירידה קוגניטיבית בגיל 40 במנגנון הדומה לאלצהיימר ולכ-10-15% מהאנשים עם תסמונת דאון יש גם הפרעות על הספקטרום האוטיסטי.

לאנשים עם תסמונת דאון יש מראה פנים אופייני הכולל עיניים, פה ואף קטנים, פנים שטוחות ומעוגלות, עיני שקד, צוואר קצר ומאפיינים נוספים.

בדיקות הסקר וסקירת המערכות בהריונות לילדים עם תסמונת דאון עשויות להיות בלתי תקינות, וזוהי אינדיקציה חד משמעית לבצע בדיקה גנטית בעת ההריון. בדיקת NIPT גם היא מאפשרת ברגישות די גבוהה לאבחן תסמונת דאון בעובר.

ניתן לאבחן טריזומיה 21 בשלב העוברי, בדיוק ניכר, באמצעות בדיקת NIPT וכמובן שגם באמצעות בדיקת צ'יפ גנטי ואקסום.

תסמונת ויליאמס

תסמונת ויליאמס היא תסמונת הפוגעת באחד מתוך 7,500-20,000 איש. אנשים עם תסמונת וויליאמס לעיתים מכונים כבעלי "אישיות של מסיבת קוקטייל" מאחר שהם חברותיים מאוד ותרים אחרי יצירה של אינטראקציות חברתיות.

התסמונת נגרמת בעקבות מוטציית חסר באיזור הכרומוזומלי 7q11.23 אשר פוגעת ב-25-27 גנים. מדובר בתסמונת התפתחותית שפוגעת בחלקים רבים בגוף, כאשר הלוקים בה סובלים מלקות שכלית קלה-בינונית ומבעיות למידה, ויש להם מאפייני התנהגות ייחודיים.

לאנשים עם התסמונת יש קושי במשימות הדורשות ראייה מרחבית, כגון ציור או הרכבת פאזלים, אך רובם מצליחים לעשות בהצלחה משימות הנוגעות לדיבור, מוזיקה ולמידה חזרתית.

תסמינים נפוצים נוספים כוללים הפרעת קשב וריכוז, הפרעות נפשיות משמעותיות ואוטיזם. תווי הפנים של הילדים עם תסמונת ויליאמס יחודיים וכוללים מצח רחב, אף קצר, לחיים מלאות ופה רחב.

בנוסף לבעיות נוירולוגיות, אנשים עם התסמונת עלולים לסבול מבעיות לבביות ובעיות של כלי דם ובנוסף מבעיות התפתחותיות, בעיות קואורדינציה, קומה נמוכה, פגיעה בראייה, רמות סידן גבוהות בדם, בעיות עיכול ובעיות במערכת השתן.

חשוב לדעת כי ניתן לאבחן את הפגיעה הגנטית הזעירה שגורמת לתסמונת ויליאמס באמצעות בדיקת צ'יפ גנטי בהריון ובאמצעות בדיקת אקסום.

תסמונת אדוארדס

אחת ההפרעות הכרומוזומליות המוכרות הקשורות לכרומוזום 18 היא תסמונת אדוארדס המכונה גם טריזומיה 18. מדובר בתסמונת רב מערכתית נדירה, הפוגעת באיברים שונים בגוף.

רוב התינוקות עם התסמונות נפטרים עד גיל שנה ורק פחות מ-10% שורדים מעבר לגיל זה. במקרים מסויימים, אפילו העובר אינו שורד. הפגיעה הנוירולוגית בתסמונת היא הבולטת ביותר ובאה לידי ביטוי במוגבלות שכלית התפתחותית, פרכוסים ובעיות מוטוריות.

מומים בראש ותווי פנים ייחודיים נפוצים מאד בין הלוקים בתסמונת וכוללים מיקרוצפליה (היקף ראש קטן), חך שסוע, גשר אף בולט, אוזניים קטנות ועוד.

בעיות במבנה השלד, מומי לב משמעותיים, פגיעה בריאות, במערכת העיכול ובמערכות נוספות הן גם נפוצות, כאשר התסמינים וחומרתם משתנים מילד לילד וממקרה למקרה.

חשוב להדגיש כי ניתן לאבחן את תסמונת אדוארדס כבר במהלך ההריון, ראשית באמצעות בדיקת חלבון עוברי (תבחין משולש) שיכולה להראות תוצאות חריגות, בדיקת שקיפות עורפית ובעיקר באמצעות בדיקת NIPT, כולן בדיקות בלתי פולשניות ללא סיכון לאם.

כמובן שהתסמונת ניתנת לאבחון גם באמצעות בדיקת צ'יפ גנטי וברוב המקרים, במקרה של חשד לתסמונת אדוארדס בעובר, האם ההריונית תקבל הפניה לבדיקת צ'יפ גנטי או אקסום.

תסמונת סמית' מגניס

תסמונת סמית' מגניס היא תסמונת נדירה עם שכיחות באוכלוסיה של 1 ל-25,000, אך חוקרים מאמינים שמקרים רבים אינם מאובחנים ולכן השכיחות האמיתית מגיעה עד 1 ל-15,000 לידות.

התסמונת נגמרת ממוטציית חסר בזרוע הקצרה של כרומוזום 17, באזור 17p11.2, שמתרחשת במהלך יצירת תאי הזרע או הביצית או במהלך ההתפתחות העוברית המוקדמת.

ילדים עם התסמונת סובלים מפיגור שכלי קל-בינוני, עיכוב בדיבור תווי פנים אופייניים, הפרעות שינה ובעיות התנהגות, כמו התפרצויות זעם, חרדה, אימפולסיביות, מה שיכול לגרום לפגיעה עצמית חוזרת. מאפיין ייחודי של הלוקים בתסמונת זו הוא חיבוק עצמי וכן ליקוק האצבעות והעברת דפים בספר.

קיימות עוד אלפי מוטציות שיכולות לגרום לפיגור שכלי, חלקן כחלק מתסמונות מוכרות וחלקן כחלק ממצבים חדשים שעוד לא תועדו בספרות המדעית. בין שאר התסמונות הגנטיות שעלולות לגרום לפיגור שכלי או לפגיעה קוגניטיבית כלשהי ניתן לציין את:

• תסמונת רט
• תסמונת פראדר-ווילי
• תסמונת אנגלמן
• תסמונת די-ג'ורג'

קיימות עוד תסמונות רבות, חלקן יותר נדירות, הנגרמות ממוטציות חסר או הכפלה או ממוטציות דה-נובו אחרות הפוגעות בתפקוד ועלולות להוביל לפיגור שכלי ברמה משתנה.

בין תסמונות אלה ניתן למצוא את תסמונת חסר מזערי של 10p15.3, תסמונת כרומוזום 14 טבעתי, תסמונת הכפלה של 1p, מחיקה באזור 1p36, תסמונת וולף-הירשהורן ועוד.

ברור שלהורים מגיע הסבר: ניתן לאבחן מוטציות גנטיות בהריון!

היעילות של בדיקת צ'יפ גנטי ובדיקת אקסום ככלים המאפשרים אבחנה של תסמונות גנטיות הוכחה בצורה שלא משתמעת לשתי פנים, ולכן חובה על הרופאים שמלווים את ההורים בהריון להסביר עליהן להורים.

יותר ויותר מחקרים ועדויות מוכיחים בצורה ברורה את חשיבותן הברורה של הבדיקות הגנטיות בהריון, לשם אבחון מוקדם של פגיעות גנטיות בעובר.

כך לדוגמא, מחקר מקיף שבוצע ממש כאן בישראל ובדק מעל 5500 בדיקות צ'יפ גנטי, הגיע למסקנה לפיה בדיקת הצ'יפ הגנטי עלולה לאבחן פגיעה גנטית משמעותית בעובר ב-1 מכל 110 הריונות שנחשבים "בריאים" ו"תקינים", הריונות שבהם אין לכאורה סיבה רפואית להמליץ על בדיקת מי שפיר לצ'יפ גנטי.

אותו מחקר גם ציין במפורש כי הסיכון לעובר, שכרוך בבדיקת סיסי שליה או ניקור מי שפיר שהנן בדיקות חודרניות, נמוך לאין שיעור מסיכוי לאבחון ממצא גנטי משמעותי שיוביל לפגיעה חשוכת מרפא בעובר.

לאור יכולותיהן המוכחות של הבדיקות הגנטיות באבחון פגמים גנטיים מזעריים בשלבים הראשונים של ההריון ולאור ממצאי המחקרים שהתפרסמו לאורך השנים האחרונות, חלה חובה על רופא הנשים שמלווה מעקב הריון להסביר להורים על הבדיקות בפירוט ולענות לכל שאלה שתעלה בעניינן.

על מנת שההורים יוכלו לקבל החלטה מושכלת בשאלה האם לבצע בדיקות גנטיות או להימנע מהן, עליהם להכיר את העובדות והסטטיסטיקה, שכן ללא המידע החשוב הזה סביר שההחלטות שיקבלו יתבססו על מידע חלקי ובלתי מדוייק.

רופא נשים שאינו מסביר להורים על חשיבותן של הבדיקות כאמור, שולל מהם לצמיתות את הזכות לקבל החלטה קריטית לגבי ניהול ההריון. הרופא מתרשל בביצוע תפקידו ובמקרה של לידת ילד/ה עם פגיעה גנטית שגורמת לפיגור שכלי, ימצא את עצמו חשוף לתביעת פיצויים בסכומי עתק ובשל רשלנות רפואית.

משרד סולר קפלינסקי רשלנות רפואית מייצג מאות משפחות, הורים לילדים שאובחנו רק לאחר הלידה עם פגיעות גנטיות משנות חיים, מקום בו לא ניתן להורים כל הסבר לגבי האפשרות לאבחן את אותן פגיעות גנטיות כבר בתחילת ההריון.

צוות עורכי הדין שלנו עומד לרשותך לצורך הערכת המקרה הפרטי שלך ובכל שאלה נוספת.