רשלנות רפואית באבחון רעלת הריון Preeclampsia
יותר ויותר נשים סובלות במהלך ההריון מרעלת הריון. מצב רפואי חמקמק שיכול להתחיל בכאבי ראש ולהיגמר (לעיתים רחוקות) בלידת חירום בשבועות מוקדמים יחסית של ההריון.
בסקירה שלפניך מסביר עורך הדין עופר סולר את כל מה שחשוב לדעת לגבי רעלת הריון ובכלל זאת איך מאבחנים, למה חשוב לשים לב, איך מטפלים ועל מה להתעקש גם אחרי הלידה.
רעלת הריון היא הפרעה שפוגעת רק בנשים בהריון ורק בחצי השני של ההריון או מספר שבועות אחרי הלידה.
המצב מתאפיין ביתר לחץ דם חדש, פגיעה במערכות גוף אחרות ובעיקר בכליות, בכבד, במערכת הדם, בריאות ובמוח. שמות אחרים לרעלת הריון הם פרה-אקלמפסיה (Pre-eclampsia) או טוקסמיה (toxemia).
רעלת הריון פוגעת בעד כ-5% מהנשים ההריוניות בישראל, לרוב קרוב למועד הלידה (אחרי שבוע 37) ועל פי האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה של ההסתדרות הרפואית בישראל שיעור הפרה-אקפלמפסיה עלה ב-25% בשני העשורים האחרונים.
כיצד מאבחנים את רעלת ההריון?
הבדיקה הבסיסית לאבחון רעלת הריון היא בדיקת לחץ דם פשוטה. לרוב, על מנת לאבחן רעלת הריון יש למדוד ערכי לחץ דם הגבוהים מ-140/90 במספר מדידות. מדידה אחת של ערכי לחץ דם מעל 140/90 אינה מספיקה לאבחון ומומלץ לבצע לפחות שתי מדידות בהפרש של 4 שעות.
כדי לאבחן רעלת הריון צריך, בנוסף לערכי לחץ דם גבוהים, לאבחן גם חלבון מוגבר בשתן (פרוטאינוריה Proteinuria) או אחד מהמאפיינים החמורים של המצב כפי שנסביר מיד.
את מדידת הפרוטאינוריה הדרושה לאבחון רעלת הריון מומלץ לבצע באמצעות איסוף שתן במשך 24 שעות והפרשה של מעל ל-300 מ"ג חלבון בשתן. כאשר לא ניתן לבצע איסוף בשתן במשך 24 שעות ניתן לבצע איסוף לזמן קצר יותר, אך שיטה זו עדיפה פחות על פי האיגוד המקצועי.
האם כל יתר לחץ דם בהריון הוא רעלת?
לא. על אף שיתר לחץ דם הוא התסמין המפורסם ביותר של רעלת הריון, לא כל יתר לחץ דם בהריון הוא סימן לרעלת.
על פי האיגוד הישראלי לגניקולוגיה ומיילדות יתר לחץ דם שהופיע אחרי שבוע 20, כאשר הוא לא מלווה בחלבון בשתן או בתסמין חמור אחר, יוגדר בדרך כלל כיתר לחץ דם הריוני.
יתר לחץ דם שהופיע עוד לפני ההריון או במחצית הראשונה שלו, או יתר לחץ דם שהמשיך גם יותר מ-12 שבועות אחרי הלידה יוגדר בדרך כלל כיתר לחץ דם כרוני. שימו לב שגם נשים עם יתר לחץ דם כרוני יכולות לפתח פראקלמפסיה.
סיכון מוגבר לרעלת הריון
רעלת הריון יכולה להתפתח בכל הריון. עם זאת, חלק מהנשים נמצאות בסיכון מוגבר לפיתוח התופעה.
קבוצות סיכון אלה כוללות:
- מקרה קודם של רעלת הריון
- גיל האם צעיר מ-20, ובאופן פחות מובהק גם מעל גיל 40
- הריון ראשון ועדויות מחקריות מסוימות מעידות על הריון ראשון מכל אב חדש
- מצבים רפואיים שפוגעים בכליות ובהם יתר לחץ דם כרוני (שהחל לפני ההריון), מחלת כליות, מחלת לופוס או סוכרת. גם סוכרת הריון יכולה להגביר את הסיכון לרעלת הריון
- הריונות מרובי עוברים - תאומים ושלישיות
- עבר של רעלת הריון במשפחה - אצל האם או אחיות
מה גורם לרעלת הריון?
אנחנו עדיין לא יודעים את כל המנגנונים הביולוגיים שגורמים להתפתחות של רעלת הריון ומדוע רק חלק מהנשים מפתחות את המצב.
עם זאת, אנחנו יודעים שלשליה (איבר עוברי שחודר אל הרחם ואחראי על אספקת דם מהאם לעובר) יש תפקיד מכריע בהתפתחות המחלה.
פגיעה בהתפתחות השליה כבר בשבועות הראשונים לחיי העובר יכולה לגרום לרעלת שמתבטאת רק לקראת סוף ההריון. פגיעה זו, יכולה להיות למשל, חדירה לא מספיק עמוקה של השליה אל תוך הרחם כך שהעובר לא יכול לקבל את כל החומרים החיוניים לו.
כאשר העובר גדל, בעיקר לאחר השבוע ה-20 להריון, חוסר היכולת של השליה לספק את צרכי העובר מוחמר ובתגובה משתחררים חומרים שפוגעים בכלי הדם של האם בכליות, בכבד ובמוח ואלה גורמים לתסמיני המחלה האחרים.
הפגיעה היא בדרך כלל הדרגתית ולא נוטה 'לפתור את עצמה' ולכן דורשת טיפול רפואי צמוד ואינטנסיבי על מנת למנוע פגיעה בעובר ובאם.
תסמיני רעלת הריון
נשים רבות עם פרה-אקלמפסיה כלל לא מפתחות תסמינים של המחלה ולא מודעות אליה. האישה יכולה גם לא לשים לב ללחץ דם גבוה, מהמאפיינים הבולטים של רעלת הריון.
לכן, על הרופא שאחראי על מעקב ההריון להמליץ ולבצע בדיקות שגרתיות של לחץ דם בחצי השני של ההריון ובמיוחד לקראת הלידה.
תסמיני הרעלת יכולים להיות אימהיים או עובריים ורובם, כאמור, כלל לא יבואו לידי ביטוי.
תסמינים אימהיים נחשבים מאפיינים חמורים. הוכחה של אחד מהתסמינים הבאים, בנוסף ללחץ דם גבוה, מספיקה על מנת להוכיח רעלת הריון, גם אם אין חלבון בשתן:
- כאבי ראש קשים
- בעיות ראייה. לרוב ראייה מטושטשת או ראייה כפולה, ייתכנו 'נקודות שחורות' או סינוורים
- קוצר נשימה
- כאב בבטן העליונה שלא נובע מסיבה אחרת.
- תוצאות חריגות בבדיקות. לחץ דם מוגבר, הפרעות בתפקודי הכליות, ספירת טסיות נמוכה, הפרעות בתפקודי הכבד (תסמינים אלה יוצרים את סיבוך הרעלת - HELLP) ותמונה של בצקת ריאות בצילום חזה
- פרכוסים או אובדן הכרה - פרכוס כללי (הנקרא Grand-mal) שאינו קשור להפרעה אחרת במערכת העצבים ממיר את ההגדרה של המצב מפרה-אקלמפסיה לאקלמפסיה
בנוסף לתסמינים האימהיים, גם מאפיניים עובריים יכולים להיפגע כחלק מהמצב ובהם: האטה בגדילה העוברית, ירידה בכמות נוזל השפיר והפחתה בזרימת כלי הדם העובריים.
למה זה כל כך מסוכן?
את מנגנוני הנזק של רעלת הריון אפשר לחלק, בגדול, ל-2. סכנות לאם שמסכנות בעקיפין גם את העובר וסכנות ישירות לעובר.
העלייה בלחץ הדם והשינויים בכלי הדם שנגרמים לאם כחלק מתסמיני התסמונת יכולים לפגוע באיברים רבים ובראשם בכבד, בכליות בריאות ובמוח.
חלק משינויים אלה ניתן לאתר באמצעות בדיקות מעבדה ואכן מנטרים אותם באופן הדוק כאשר קיים חשד גבוה לרעלת. הפגיעה באיברים החשובים האלה יכולה, לעיתים רחוקות, לאיים על חיי האם.
הדוגמה הבולטת ביותר לכך, ככל הנראה, היא פרכוסים כלליים שמלווים בחוסר הכרה, מצב מסכן חיים שמחייב טיפול רפואי דחוף.
גם תופעות לוואי אחרות של רעלת הריון ובהן פגיעה חמורה בתפקודי הכבד והצטברות נוזלים בגוף ובמיוחד בריאות, עלולים להתגלות כמסכני חיים.
כאשר גופה של האם נפגע, במיוחד במצבים מסכני חיים כגון בצקת ריאות או פרכוס כללי, גם העובר שתלוי באם נפגע.
בנוסף, העובר יכול להיפגע במהלך הרעלת גם אם האם לא חווה סיבוכים בהריון כתוצאה מהרעלת.
עדות לפגיעות אלה ניתן למצוא לעיתים קרובות בבדיקות אולטרסאונד שגרתיות שבהן מאותרת האטה בגדילה של העובר, או באמצעות בדיקות אולטרסאונד מסוג דופלר, שמסוגלות לאתר שינויים בזרימת כלי הדם השלייתיים והעובריים.
בדיקות אחרות שנעשות באמצעות אולטרסאונד יכולות להעריך את כמות מי השפיר סביב העובר, שתיהיה נמוכה לעיתים קרובות במקרי רעלת, ואת תנועותיו, שיכולות גם הן להיפגע.
בנוסף, עוברים לאימהות שסובלות מרעלת הריון נוטים להיוולד במשקל נמוך לגיל ההריון, במה שידוע כ-IUGR או Intra-uterine Growth Restriction ומשינויים בדופק העוברי, שינוי שניתן להעריך באמצעות מוניטור עוברי שנהוג לבצע בין פעם לפעמיים בשבוע לנשים עם רעלת.
איך צריך לטפל?
מצבים של יתר לחץ דם בהריון הם דינמיים ועלולים להתקדם תוך ימים או שבועות אחידים. לכן, בסיס חשוב לניהול מקרים של לחץ דם ורעלת בהריון הם בירור רפואי מהיר תוך ניטור תכוף ואף קבוע.
במקרים יציבים של רעלת הריון, ללא תסמינים חמורים ולפי שיקול דעת רפואי, ניתן לבצע מעקב שמרני (מחוץ לבית החולים) תוך ניטור שבועי של בדיקות מעבדה של האם וביצוע מעקב עוברי תכוף שכולל פרופיל ביופיסיקלי, מוניטור עוברי ומעקב גדילה.
גם במקרים יציבים ללא תסמינים חמורים של רעלת יתכן שיומלץ על ילוד של העובר במקרים רבים כבר בשבוע 37. במקרים אלה יילוד מתבצע באמצעות ניתוח קיסרי או השראת לידה, בין השאר באמצעות פיטוצין.
במקרים חמורים או במקרים של יתר לחץ דם שאינו מגיב לטיפול, חשד להיפרדות שליה מסכנת חיים או התוויות אחרות יתכן שיוחלט שיש ליילד את העובר מתחת לשבוע 34.
במקרים אלו ישקל מתן קורטיקו-סטרואידים קודם לכן. קורטיקוסטרואידים הם תרופה שיכולה לעזור להבשיל את ריאות העובר לקראת היציאה החוצה אל אוויר העולם ולשפר את הסיכוי של העוברים לשרוד ללא סיבוכים בלידה ובתקופה שלאחר הלידה.
מתן סטריאודים יעיל 48 שעות לפני הלידה ולכן ינתן במקרים שבהם ניתן לחכות פרק זמן זה בלי לסכן את חיי האם או העובר. במקרים שבהם קיימת סכנה לחיי האם או העובר בהריון מתחת לשבוע 34, יתכן שיעדיפו ליילד את העובר עוד לפני השלמת הטיפול בסטרואידים.
לעיתים, תינתן במהלך הלידה התרופה מגנזיום סולפאט למניעת פרכוסים, במיוחד אם לחץ הדם של האם גבוה. במקרים חמורים ימשיכו לטפל בתרופה זו גם בשעות שלאחר הלידה.
בנוסף, במקרים של יתר לחץ דם גבוה ניתן לטפל גם בתרופות להורדת לחץ דם, בהתאם לערכי לחץ הדם של האם והתרופות המאושרות לשימוש בהריון.
מניעה של רעלת הריון ומשמעותה
במקרים רבים, יומלץ לנשים ליטול אספירין במינון נמוך (75-100 מ"ג, יתכן שאף יותר על פי שיקול דעת רפואי) מסוף השליש הראשון להריון במקרים שבהם האישה נמצאת בסיכון גבוה לפיתוח רעלת הריון. זאת, לאור מחקרים שהראו שהטיפול מסוגל להפחית את הסיכון.
כמו כן, האיגוד הישראלי לרפואה גניקולוגית ממליץ לרופאים ליידע את האישה על הסיכון המוגבר שלה לפתח תחלואת לב וכלי דם ועל הצורך במעקב ארוך טווח.
עוד ממליצים באיגוד לבצע בירור של קרישיות יתר לאחר ההריון, זאת לאור קשר אפשרי בין רעלת הריון להפרעות קרישיות.
במקרים רבים ימשיכו את הטיפול בתרופות שמורידות לחץ דם גם בשבועות לאחר הלידה.
רעלת ההריון תחזור בכל הריון עתידי?
לא בהכרח. מחקרים מצאו שנשים שלקו ברעלת הריון ללא תסמינים חמורים מאופיינות בתוספת רק של 5% בסיכון ללקות ברעלת הריון בהריון הבא.
עם זאת, רעלת הריון עם תסמינים חמורים, כזו שחייבה לידה מוקדמת עוד לפני שבוע 30, מאופיינת בסיכון מוגבר יותר לחזרה בהריונות הבאים - עד 70%.
עם זאת, חשוב לזכור שרוב הנשים עם רעלת הריון לא יפתחו אותה שוב בהריונות הבאים.
הרופא לא אבחן רעלת הריון?
טיפול מיטבי ביתר לחץ דם בהריון ובעיקר בתופעה הנמסוכנת של רעלת הריון מתחיל באבחון מדויק וזריז של המצב הרפואי. על הרופא בקופת החולים או הגיניקולוג הפרטי שלך לבצע בדיקות שונות החל בבדיקות לחץ דם, בדיקת מעבדה לדם, איסוף חלבון בשתן ובדיקות עובריות.
אבחון מוקדם ומהיר של הרעלת ומעקב מקצועי יכולים למנוע הדרדרות בלתי רצויה, עד כדי סיכון חייו של העובר במהלך ההריון וסיכון לחייה של האם ההריונית. במקרים שבהם אובחנה הרעלת בשלב מוקדם ניתן לטפל בתופעה באמצעות טיפול תרופתי הולם ואף להחליט על מועד הלידה הרצוי, בהתאם למצבה של האם והעובר.
הטיפול והמעקב ברעלת הריון לא נגמר בלידה ודורש לעיתים קרובות המשך מעקב גם לאחר הלידה, כאשר מומלץ לבצע גם בירור מקיף לבעיות קרישה ולמחלות כלי דם אחרות של האם.
בכל מקרה של איחור באבחון ובמתן טיפול רפואי ברעלת הריון ובמקרים שבהם נגרם נזק לאם ההריונית או לעובר, קיימת חשיבות לפניה לעורך דין המתמחה בתחום הרשלנות הרפואית ובדיקת נסיבות המקרה.
במשרדנו מטופלות מספר תביעות רשלנות רפואית שהוגשו בשל התרשלות חמורה של אנשי הצוות הרפואי, שלא אבחנו במועד ולא העניקו את הטיפול הרפואי המתבקש במקרה של רעלת הריון, התרשלות שהובילה לנזקים בלתי הפיכים.
עוד בנושא: רשלנות רפואית בביצוע סקירת מערכות בהריון
