עברת ניתוח מעקפים שנכשל?
מטרתו של ניתוח המעקפים לחדש את אספקת הדם ללב במקרים של התקף לב או כפעולה מונעת לצורך פתיחת כלי דם חסומים, המשבשים את זרימת הדם אל הלב.
אמנם המדובר על ניתוח מורכב יחסית אך מאחר שהפך לנפוץ, רק בישראל נערכים כ–5,000 ניתוחי מעקפים מדי שנה, הצטבר ניסיון רב בביצועו וכתוצאה מכך ברוב המקרים תוצאותיו טובות ורצויות. לצערנו, ישנם מקרים שבהם תוצאות הניתוח אינן כמצופה ולעיתים אף בגלל רשלנות רפואית.
האיבר המנותח הוא הלב והשיטה שעליה מבוסס הניתוח הוא חיבור כלי דם מאיברי גוף אחרים אל העורקים הכליליים. באמצעות כלי הדם שגויסו מאיברים אחרים (עורקי החזה הפנימיים ועורקי הידיים והרגליים כאשר היום ניתנת עדיפות לעורקי החזה ו/או היד), עוקף המנתח את האזור החסום וכך מגיעה אספקת דם לשריר הלב.
לשימוש בעורקי החזה או היד ישנם שני יתרונות חשובים: ראשית, הוצאתם אינה מזיקה מאחר שקיימים עורקים חלופיים המבצעים את תפקידם. שנית, אם המנותח חולה במחלת לב, המחלה אינה מגיעה לעורקים העוקפים וכך ממשיכה להגיע ללב אספקת דם טובה לאורך עשרות שנים.
למי מיועד ניתוח מעקפים?
ניתוח מעקפים מיועד לחולה שעבר התקף לב או חסימה של כלי דם בלב לרוב בשל טרשת העורקים, מחלה המאופיינת בהצטברות שכבת שומן על דפנות העורקים המזינים את הלב וגורמת להם להיות צרים ונוקשים יותר.
בעבר היה נהוג לבצע ניתוח מעקפים בכל המקרים לעיל, אך מאחר שפעולת הצנתור היא כה זמינה ויעילה ורמת הסיכון בה נמוכה, ניתוח מעקפים מבוצע כיום רק במקרים ספציפיים:
- תעוקת חזה בלתי יציבה - כלומר במצב בו מופיעים כאבים בחזה במצב מנוחה, כאשר המצב אינו משתפר לאחר טיפול תרופתי וגם לא ניתן לבצע צנתור, ניתן לפנות לניתוח מעקפים על מנת לתקן את זרימת הדם בלב.
- מחלה של מספר כלי דם - הצנתור יעיל במצב בו קיימת חסימה בכלי דם אחד, אך כאשר החסימה מתרחשת במספר כלי דם הנטייה תהא לבצע ניתוח מעקפים.
- מחלה של העורק הכלילי הראשי השמאלי או העורק הקדמי השמאלי היורד - במצב של חסימה בעורקים אלו, הצנתור פחות יעיל ותנתן עדיפות לניתוח מעקפים.
- צנתור בלתי יעיל - במקרה שהצנתור והתקנת הסטנט לא שיפרו את המצב פונים לניתוח מעקפים.
- התקף לב הגורם לסיכון חיי החולה - אם התקף הלב גרם לנזקים כמו קרע בשריר הלב או הפרעות במחיצה או במסתמים, יש צורך בניתוח.
- סכרת ואי ספיקת כליות - בקרב חולי סכרת או עם אי ספיקת כליות מעדיפים להימנע מחומר ניגוד ופונים במקרים רבים לניתוח מעקפים.
דחיפות הניתוח
לא כל מצב של טרשת עורקים מחייב ניתוח מעקפים דחוף. בשלבים הראשוניים עשוי החולה להתגבר על המחלה על ידי פעילות ספורטיבית, תזונה מאוזנת וקבלת תרופות כמו אספירין להפחתת הקרישה.
בשלבים מתקדמים יותר תשקל פעולת צנתור או שניתן לשקול גם צנתור וגם ניתוח מעקפים. באופן כללי ניתוח מעקפים נקבע באופן אלקטיבי על ידי קביעת תור מראש במצבים בהם הניתוח מתאים במיוחד.
בין המקרים האלה: היצרות משמעותית של העורק השמאלי הראשי, היצרויות ב–3 העורקים הכליליים, פגיעה בתפקוד החדר השמאלי, היצרות בעורקים הכליליים ובמקביל בעיה באחד ממסתמי הלב וכן במקרה של מחלה כלילית מורכבת ובמצבים בהם כאמור התערבות צנתורית אינה יעילה, למשל כשלא ניתן לפתוח את העורק החסום בצנתור.
עם זאת, לאחר התקף לב משמעותי יתבצע הניתוח כניתוח חירום דחוף.
אופן קבלת ההחלטה לבצע ניתוח מעקפים
ההחלטה להפנות חולה לניתוח מעקפים תלויה במשתנים המשוקללים על ידי הקרדיולוג ומנתח הלב. השאלה המנחה בתהליך ההחלטה היא – באיזה סוג טיפול יחס הסיכון מול התועלת יהיה הנמוך ביותר, כלומר איזה טיפול יעניק מקסימום ריפוי לאורך הזמן הרב ביותר במינימום סיכונים.
כאשר הטרשת היא ברמה כזו שהתערבות בצינתור היא מסוכנת יותר לעומת ניתוח מעקפים או שתוצאת הניתוח טובה יותר בטווח הארוך מבחינת שיפור תוחלת ואיכות החיים והצורך בהתערבות חוזרת, דהיינו שהניתוח יועיל לטווח ארוך לעומת הצינתור בו תדרש פעולה צינתורית חוזרת, תועדף האפשרות הניתוחית.
המנתח בניתוח מעקפים
הרופא המנתח בניתוח מעקפים הוא רופא בוגר לימודי רפואה שעבר התמחות בתחום הלב ומצד שני התמחות בכירורגיה של ניתוחים הקשורים ללב, ועבד שנים רבות במחלקה בבית חולים טרם פעילותו כמנתח לב.
בבחירת המנתח יש לשים לב לרופאים הידועים כרציניים ביותר אשר סיימו לימודים באוניברסיטאות בעולם ועברו התמחויות בבתי חולים שונים.
שנית, חשוב לוודא שלמנתח יש נסיון עשיר ולקבל המלצות ממטופלים שנותחו אצלו. דבר חשוב המעיד על נסיון הרופא הוא שעות רבות וארוכות בהן עבד בניתוחי לב רבים ומסוגים שונים בנוסף לניתוח מעקפים, כמו תיקון והחלפת מסתמים או הפרעות קצב, והשתתפותו כמנתח לב ראשי האחראי על מהלכם של ניתוחים רבים.
היכן מבצעים ניתוח מעקפים?
הניתוח מתבצע הן בבית חולים ציבורי והן בבית חולים פרטי. בשניהם הוא מנוהל על ידי כירורג מומחה בסיוע מתמחים. בבית חולים פרטי ניתנת אפשרות לבחור את המנתח ואת מועד הניתוח והחדר הוא פרטי.
בבית חולים ציבורי לא ניתן לקבוע את מועד הניתוח אך יש בו יתרונות של בית חולים גדול הכולל מערך של רופאים מומחים ובכירים המוזעקים בעת הצורך ורופאים מתמחים תורנים הנמצאים פיזית בבית החולים.
סיכונים הכרוכים בניתוח מעקפים
מאחר שהניתוח מורכב וכולל פתיחה של עצם החזה, הכאב לאחר הניתוח רב וההחלמה עלולה להיות ממושכת. הסיבוכים העיקריים הם דימום וזיהום של פצע הניתוח, וסיבוכים נוספים כוללים הפרעות קצב, שבץ מוחי, התקף לב בגלל קרישי דם והפרעות חשיבה וזיכרון.
עוד סיבוך אפשרי הוא כישלון של הניתוח המצריך את תיקון כלי הדם החסומים.
מקרי רשלנות רפואית בניתוח מעקפים
הבאנו דוגמא מתוך הליך ת.א. 2424/00 (מחוזי ים) י.ק.נ. המרכז הרפואי רבין ואח' הינו פסק דין המדגים רשלנות רפואית בניתוח מעקפים. הרקע לתביעה הוא ניתוח מעקפים שנערך במחלקת ניתוחי לב חזה במרכז הרפואי רבין שבמהלכו הוכנסה צינורית ניקוז דרך צווארו של התובע.
לאחר הניתוח הבחין התובע בחתך בלתי מוסבר בצווארו. כמו כן נעלמו פענוחי צילומי הרנטגן שבוצעו לתובע בימים שלפני ואחרי הניתוח.
שנתיים לאחר הניתוח בוצע בתובע צינתור שלאחריו נמסר לו שקיימת צינורית בליבו. הצינורית שהוצאה בצינתור מסוכן עם מכשור מיוחד היתה באורך של כ–15 ס"מ.
בית המשפט המחוזי פסק שהותרת צינורית בגוף התובע היא רשלנות בדרגה גבוהה וגם העלמות צילומי הרנטגן ללא הסבר מוגדרת כרשלנות וגרמה נזק ראייתי לתובע.
על הנתבעים היה לאבחן את המצאות הצינורית בלב כבר במהלך הצינתור הראשון שבוצע עשרה חודשים לאחר הניתוח. לפיכך, נפסק, התובע זכאי לפיצוי בגין נזקי הרשלנות ומחדלי הנתבעים.
בכל מקרה של חשש מפני פגיעה במהלך ניתוח מעקפים או במהלך תקופת ההחלמה שלאחריו, מומלץ ורצוי לפנות להתייעצות עם עורך דין המתמחה ברשלנות רפואית, על מנת שיבחן את המקרה לעומק בהסתמך על מלוא התיעוד הרפואי וחוות דעת של מומחה רפואי בתחום.
התאוששות מהניתוח וחזרה לשגרה
ביום הראשון של ההתאוששות שוהה המנותח בטיפול נמרץ, שם הוא עובר תהליך התעוררות העשויה להימשך ממספר דקות ועד לשעות רבות.
הוא עדיין מחובר למכונת ההנשמה ואסור לו להתנגד לה או למשוך בצנרת. במקרה שהמטופל הפנים את ההסבר וכל המדדים במוניטור יציבים, תחל גמילה ממכונת ההנשמה. גם תקינות לחץ הדם, תפוקת שתן, היעדר דימום והתנהגות רגועה מהווים תנאי להפסקת מכונת ההנשמה והוצאת צינור ההנשמה מהגרון.
בד בבד מופיעה תחושת כאב בחזה ובאיבר שממנו נלקחו העורקים או הורידים, תופעה הניתנת לטיפול על ידי זריקה נגד כאב מדי מספר שעות.
בטיפול נמרץ מחובר המטופל למספר מתקנים הכוללים בין השאר:
זונדה לניקוז אויר והפרשות מהקיבה כדי לא לגרום להתנפחות הקיבה, צינור ורידי מרכזי למתן תרופות תמיכה בשריר הלב, נקזים בבית החזה המנקזים את כלי הדם הגדולים באזור הלב ומעטפת הריאה אל מיכל המודד את כמות הדמם, חוטי קוצב אפיקרדיאליים המאפשרים לשלוט בקצב הלב בימים הראשונים לאחר הניתוח, קו עורקי המנטר את לחץ הדם ומאפשר לקיחת דם עבור בדיקות גזים, מלחים וספירת דם, עירוי היקפי להזלפת נוזלים ותרופות וצנתר בשלפוחית השתן לניקוז רציף של השתן.
במהלך השהייה בטיפול נמרץ חשוב להזיז את הגפיים בזהירות, לתרגל הרפייה לשחרור מכאבי השכיבה ללא תזוזה וניתן לתקשר עם עט ונייר כל עוד צינור ההנשמה בקנה הנשימה ואינו מאפשר לדבר.
במקרה שהושגה יציבות בכל המדדים במהלך 6 – 12 שעות מהניתוח, אין דימום והנשימה הספונטנית באיכות מספקת, מנתקים מצינור ההנשמה והמטופל נושם באמצעות מסכת חמצן המונחת על הפה והאף. כשעתיים לאחר מכן תוצא גם הזונדה והמנותח יועבר ליחידת הביניים או למחלקה הרגילה.
מאחר שהריאות לא עבדו במהלך הניתוח ומיליוני הבועיות המרכיבות אותן התמוטטו, חשוב לעשות תרגילי נשימה (בסיוע הפיזיותרפיסטית) ולהשתעל בזהירות. השיעולים חיוניים לפתיחת הבועיות.
מבחינת המזון, מקבל המתאושש מים, תה, ומרק ובהמשך גם לבן, גבינה, ולחם. למחרת מותר למטופל לאכול הכל. מנותחים הסובלים מבחילות וחוסר תיאבון ימשיכו לקבל עירוי נוזלים ואף הזנה בזונדה.
מבחינת התנועה, הישיבה כבר מותרת וחשוב להרים ידיים וברכיים. ניתן גם לדבר אך הקול עדיין צרוד בגלל צינור ההנשמה שעבר דרך מיתרי הקול.
בתום היום השני מוציא הרופא את הנקזים מבית החזה וסוגר את הפתחים בדופן הבטן העליונה או בין הצלעות וגם העירוי הורידי והצנתר בכיס השתן מוצאים כך שנותר עירוי היקפי קטן בזרוע. כעת חש המטופל הקלה ושיפור בניידות אך עדיין מתמודד עם כאבים בחתך החזה.
על אלו ניתן להקל עם כדור נגד כאבים מדי 4 שעות.לאחר קימה זהירה ועמידה מספר דקות אפשר להתחיל ללכת עם מלווה למספר צעדים ובהדרגה למרחק רב יותר.
ביום השלישי תסיר האחות תחבושות מפצעי הניתוחים ותיקח את המנותח למקלחת שתעשה בדרך כלל בישיבה על כסא. פצעי הניתוח יישטפו כדי להרחיק הפרשות דביקות.
לקראת השחרור מוציאים את חוטי הקוצב, מבצעים צילום חזה כדי לוודא שאין נוזלים סביב הריאות או סימני דלקת ריאות ומבצעים בדיקות דם לבדיקת תפקודי כליות, ספירת דם וריכוז מלחים בדם.
כמו כן יבדקו פצעי הניתוח לוודא שאין זיהום או בעיות באיחוי. התפרים בחתך הניתוח נמסים תוך כשלושה חודשים. בימים הראשונים בבית יש לנוח ולאכול היטב ולהקפיד על צעידה איטית במטרה להגיע לצעידה יומית של עד 5 ק"מ כחלק משגרה קבועה.
בשבועות הראשונים אסור לבצע פעולות המפעילות לחץ על החתך בחזה ועל העצם המתאחה כמו הרמת חפצים כבדים. את פצעי הניתוח יש לרחוץ במים וסבון נוזלי ולהניח פד גזה עד להגלדתם ונשירת הגלד.
יש להקפיד על תזונה בריאה ולהימנע ממאכלים עתירי קלוריות. לאחר חודש וחצי ניתן להפסיק ליטול חלק מהתרופות שרשם מנתח הלב אך בחלק מהן (כמו אספירין לדילול הדם ומניעת סתימות בעורקים) יש להמשיך.
ניתן לחזור לעבודה פיזית לאחר שישה שבועות וחשוב ביותר לאמץ אורח חיים בריא הכולל תזונה נכונה, פעילות והמנעות מעישון.
